省直医疗保险短期外出带药备案表

省直医疗保险短期外出带药备案表单位名称：姓名性别身份证号人员类别□在职□退休□建国前老工人□1-4级工伤职工□特字保健□普通保健□1-6级革命伤残军人慢性病名称取药医院拟取药量天数年月日——年月日，共天带药时间□1个月内；□1月以上2月以内；□1月以上3月以内外出带药原因：本人签字：年月日用人单位意见：（单位公章）负责人签字：年月日拟取药名称（医院填写）：医院医保办意见：（单位公章）负责人签字：年月日注：1、一次取药量2周以上1个月以内的，由参保人填写该表，单位确认后，可到本人门诊定点医疗机构审核备案以后取药。2、带药量1个月以上3个月以内的，由参保人填写该表，单位确认后，经定点医疗机构（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二附属医院2家）审核同意后，方可带药，取药后医保卡暂留医院医保办代保管。3、该表由定点医疗机构留存备查，每月申请费用结算时一并报省社保局备案。