中国公共卫生的危机与转机

中国公共卫生的危机与转机王绍光《比较》第七期（2003年）2002年底，一种不明疾病悄然偷袭了广东省。几个月后，这种被命名为非典型肺炎（简称非典）的致命传染病在中国内地多个省份大规模爆发，并波及香港特区、台湾省和世界上其它许多国家。近几十年来，还从未有一种疾病使人类如此恐慌。对中国而言，非典的确是突如其来的灾难。不过，在应对非典过程中暴露出来的问题，却以放大的方式凸显了中国公共卫生体系的脆弱性。首都北京的医疗条件在国内可算首屈一指，但面对非典，它在很长时间里手足无措。真正让人们忧心忡忡的是非典会不会传播到内陆省份和广大农村，因为那里缺乏控制疫情的必要财力、人力和物力。非典危机早晚会消退，非典传出的警讯却不容忽视。否则，我们为这场灾难付出的沉重代价便白白浪费了。本文试图将非典危机放到更大的背景下加以考察，分析它出现的制度性原因。文章分为五部分。第一部分提出问题，为什么在卫生总费用大幅上升的同时，中国公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹像？第二部分指出近年来中国卫生工作中的存在两种迷信，即对经济增长的迷信、对市场的迷信。这两种迷信导致在公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵。接下来的三部分讨论政府失职和市场失灵的后果，包括卫生防疫体系的瘫痪，地区间、城乡间、社会阶层间的卫生不平等，以及医疗体系效率的下降。本项研究发现，中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。正是在这样的背景下，非典袭击了我们，给我们的经济和社会带来了难以估量的损失。文章的最后一部分是简短的结论。问题的提出有人在谈到非典危机的深层次原因时，特别强调社会整体对公共卫生投入的严重不足。这应是个误解。其实，在过去十几年里，我国卫生总费用可谓飞速增长。从图一可以看得很清楚，在1990年以前，卫生总费用一直在低位运行，变化很小。进入九十年代，情况大不一样，几乎是一年上一个台阶。1990年，卫生总费用不过区区七百余亿元，到2000年，这个数字已高达四千七百六十四亿元。短短十年间，卫生总费用增加近七倍，不管是与自己过去比，还是与其它国家比，这个速度都是相当惊人的。当然，与发达国家比，我国的人均医疗卫生支出还不高。但相对自身的经济发展水平，我国卫生总费用已不算太低。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%，1990年为3.87%，1995年为3.88%.九十年代后半叶，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5%），次年超过世界平均水平（5.3%），达到5.7%.随着卫生费用的增加，我国的医疗条件大为改观。与1990年相比，2000年全国医院和卫生院的床位增长21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%.与1995年相比，2001年全国卫生机构（含诊所）猛增了70％以上。在这样的背景下，我们当然希望看到中国人民的健康状况在这些年里大为改善。但现实并非完全如此。国际上通常用两个指标来反映和比较一个国家国民的健康状况。一是平均期望寿命，一是婴儿死亡率。谈到这两项指标，我们的政府官员往往会很自豪地指出，我国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。不错，从这两个国际通用的指标来看，中国人民的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列。达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。图二描绘了我国人均期望寿命在1960－2001年间的变化，它清楚地表明，人均寿命的增长基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增长似乎失去了动力。也许有人会说，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。为验证这种说法的合理性，表一将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行了比较。在1980年，亚太地区有五个国家和地区的人均寿命高于中国。如果上述说法正确的话，它们百尺竿头、更进一步的可能性应该比中国要小。但实际情况完全不是如此。在1980－1998年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了4－6岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。那么，是不是亚太地区不具代表性呢？其实，既使拿中国与世界上其它地区的国家比较，中国在1980－1998年间的进步也并不突出。就人均寿命而言，在此期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29‰，中等收入国家23‰，世界平均也是23‰，中国不过是11‰。高收入国家的婴儿死亡率只下降了9‰，是因为再降的空间实在太小了。人均期望寿命和婴儿死亡率是衡量一个国家健康水平的重要标尺。八十年代以来，中国在这两方面进展缓慢，是不是意味着中国的发展模式有偏差呢？早在九十年代初，这个问题已引起了印裔诺贝尔经济学奖得主亚马达－森（AmartyaSen）的关注，他为此还与一位研究中国经济的英国专家你来我往展开了一场辩论。进入九十年代下半叶，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的一些趋向十分令人不安。我国法定报道传染病的发病率50年代是，每10万人3200，到1990年已下降到每10万人292.此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹像（见图三）。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了60－70%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近10%的人会发病。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。很明显，这样的世界第一、第二绝不是什么值得夸耀的事。此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病感染者已达100万人。既使我们接受这个保守的估计，如果感染人数增长的势头不减，到2010年，总感染人数可高达1000万至2000万，会再创一个不光彩的世界第一。与那种灾难性后果比起来，目前让人谈虎色变的区区几千例非典型肺炎真可谓是小巫见大巫了。地方病方面的形势令人喜忧参半。一方面，大骨节病，克山病，碘缺乏病的患者人数有所减少；另一方面，上世纪五、六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。对此毛泽东感叹地写道：绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何.解放前，全国有2000多万患者。那时，疫区的情况是千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。.五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。如表三所示，近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹像。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。其它公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化、等等，限于篇幅，不在此一一讨论。改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80－85％的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至七十年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。与此同时，人均卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织（WHO）2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行《2002年度世界发展报告》估算，这些国家的人均GDP都没有中国高。这对习惯听到国际组织夸耀中国经济成就的我们来说，不啻是一副很好的清凉剂。为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了？对这个问题，我们早就该反思了。非典的危机警示我们：再不反思，更大的灾难随时可能发生。指导思想的误区中国的公共卫生形势之所以恶化，卫生部门当然要负一定责任，但更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关。对经济增长的迷信长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来，这里发展二字的含意是经济社会全面的进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级政府往往把发展是硬道理理解为经济增长是硬道理；更进一步，经济增长是硬道理又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，包括生态环境、就业、职工权益、公共卫生。当一些人说希望用发展的办法解决前进中的问题时，他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉我们，公共卫生不是它关心的重点。图四中所谓政府卫生支出包括两大块，一块是卫生事业费，一块是卫生基建投资.政府对卫生工作还有其它项目的支出，但这两项是大头，其余的是小头。图四告诉我们，无论是政府卫生支出占财政总支出的比重，还是占GDP的比重，在一五至五五期间都是呈上升态势，双双在改革开放初年达到历史最高点。1983年以后，1992年以前，卫生支出占财政总支出的比重时起时伏，好像变化不大。但是，在此期间，由于实行放权让利的财政包干制，政府财政收支占GDP比重急剧下降，结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。1992年以后，尽管政府对卫生投入的绝对数在增加，卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止，到2000年也没有止住。到1995－96年，卫生支出占GDP的比重也跌到了历史最低点。只是在最近四、五年，该比重才有轻微回升。一打纲领不如一个行动，从政府过去20年的财政支出结构看，公共卫生的确一直不是其重点。当然，我们并不是说，经济增长一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七十年代就引起了发展研究学者的注意。只可惜，我们在过去二十年里埋头一心一意谋发展（实际上是一心一意谋经济增长），把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。经济增长固然是硬道理，社会公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服从目的，决不能本末倒置，让目的服从手段。正是由于目标模糊，中国的改革已从一种全赢游戏转变为零和游戏.如果说1992－93年前，社会各阶层都能或多或少从改革中受益的话，此后，改革的红利逐渐集中到某些社会集团手中，而改革的成本却要由广大农民和工人来承担。随着中国从