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第七节感染性心内膜炎病人的护理是病原微生物直接感染所至的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。定义疾病概述一心脏内膜表面赘生物瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎病程进展迅速中毒症状明显病原体主要为金黄色葡菌球菌分类病程数周至数月中毒症状轻病原体以草绿色链球菌多见1、近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发生化2、复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患（人工瓣膜心内膜炎）3、新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等（自体瓣膜心内膜炎）（静脉药瘾者心内膜炎）【自体瓣膜心内膜炎】（一）病因与发病机制病因急性：金葡菌亚急性：草绿色链球菌发病机制急性-不明–主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见–大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动–急性感染病灶，常发生于败血症病程中–病原毒力强–大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程亚急性——相关因素-血流动力学因素-非细菌性血栓性心内膜病变-短暂性菌血症-细菌感染无菌性赘生物（1）菌血症病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素常是一过性，持续15-30分钟大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查外科感染静脉药物成瘾者（2）心管疾病与其他易患因素主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜（3）病源微生物感染环节血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物，病原微生物定居赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关（二）临床表现1、症状发热：见于95%以上患者，为驰张热体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛（二）临床表现2、体征1）心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变2）周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损害3）动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织4）感染的非特异体征：脾大：30%患者，与病程有关，贫血：为轻、中度。Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节指（趾）甲下线状出血感染性心内膜炎手指出血Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。Jeneway损害：为手掌和足底的出血性红斑，主要见于急性者。（二）临床表现3、并发症心力衰竭(最常见）细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统（脑栓塞、脑出血、化脑）肾脏（肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾脓肿）（二）临床表现4、实验室及其他检查（1）血培养：最重要的诊断方法，95％阳性率（2）血常规：WBC轻度升高、ESR增快（3）尿液:蛋白尿（4）超声心动图：诊断赘生物特异经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%（5）其他：X线、ECG（三）治疗要点抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长、选用杀菌剂、静脉用药为主、监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药，根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。【人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎】（一）人工瓣膜心内膜炎1、病因及病理：瓣膜置换术后发生率约10%按发生在移植后60天为界分为：早期人工瓣心内膜炎：60天，其原因为围手术期污染迟发人工瓣心内膜炎：60天，由短菌血症所致最常累及主动脉瓣2、临床表现术后发热出现新杂音脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次3、治疗要点抗菌素的应用：注意耐药性充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗少量此类心内膜炎不需手术治疗【静脉药瘾者心内膜炎】基本同急性自体瓣膜炎护理（一）护理评估1、健康史●有无心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病及二尖瓣脱垂症等病史。●近期内有无上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及身体其他部位感染史。●是否做过拔牙、导尿、泌尿系器械检查、心导管检查及心脏手术。●有无静脉药瘾。（一）护理评估2、身体状况：症状与体征并发症（一）护理评估3、实验室及其他检查-血培养-尿液检查-血液检查-超声心动图（一）护理评估4、心理—社会状况烦躁、焦虑、恐惧（二）护理诊断/问题1、体温过高与感染有关2、营养失调：营养低于机体需要量3、焦虑4、活动无耐力5、急性意识障碍6、潜在并发症：心力衰竭7、知识缺乏（三）护理目标1、体温正常，血培养阴性；2、食欲正常，营养状况改善；3、情绪稳定，焦虑恐惧感消失；4、活动耐力增加，无并发症；5、掌握疾病的相关知识；（四）护理措施1、休息：急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。2、饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。（四）护理措施3、病情观察1）观察病人的体温变化情况，每4-6小时测体温一次。2）观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损及消退情况。3）观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞。4）注意心脏杂音变化。（四）护理措施4、用药护理长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。注意保护静脉，可使用静脉留置针。用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。（四）护理措施5、对症护理1）高热的护理2)保持大便通畅（四）护理措施6、正确采集血培养标本1)未经治疗的亚急性病人，应在第1天间隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。2)已用抗生素者，停药2～7天后采血。3)急性病人应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。4)本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。5)每次采血10～20ml左右，同时做需氧和厌氧菌培养。（四）护理措施7、心理护理调动一切积极因素，鼓励病人树立治疗疾病的信心。8、并发症的预防和护理（五）健康教育1、疾病知识指导向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。对有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。2、告诉病人各种手术前应向医生说明自己有瓣膜病。3、生活指导嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。4、病情自我监测指导教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。（六）护理评价1、体温是否正常，血培养是否为阴性；2、病人的营养状况是否改善；3、情绪稳定，焦虑恐惧感消失；4、活动耐力是否增加，有无并发症；5、是否掌握疾病的相关知识；