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病死畜禽无害化处理证明养殖户姓名联系电话身份证号地址一卡（折）通账号死亡动物种类数量（头）耳标号动物死亡原因死亡时间无害化处理时间无害化方式保险期限自年月日零时起至年月日二十四时止养殖场（户）签字：年月日无害化处理人签字：年月日基层畜牧兽医部门人员签字：盖章：年月日
