特种设备作业人员复审申请表(原件)

附件3特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片贴牢文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日复审材料（此处贴身份证复印件1份）□2寸正面免冠照片（2张）□《特种设备作业人员证》（原件）□如已参加过本单位安全教育培训，请提供加盖公章的培训证明材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字):日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。注：贴牢半张