室上性心动过速的处理

快速率心律失常慢速率心律失常快速率心律失常定义：心室率100次/分的心律失常临床常见类型：阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速快室率房扑、房颤室性扑动、室性颤动……诊断要点症状心悸、胸闷、气急、呼吸困难等；体征心律规则程度、心率、心音强弱等ECG阵发性房扑心电图表现:P波消失，代之以房扑波（F波）房率为250-350次/分，房室比例大多为2:1或4:1QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性房扑阵发性快室率房颤心电图表现：P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则心室率在100-220次/分之间QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形快室率房颤阵发性室上性心动过速心电图表现：频率在150-220次/分，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室上性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性室性心动过速心电图表现：QRS波群增宽（超过0.12s）心室率大多在150-200次/分，节律可略不规则窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获阵发性室性心动过速室扑和室颤致命性心律失常临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止心电图表现：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。缓慢性心律失常诊断要点症状黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等阿-斯综合征体征心动过缓，可有心律不齐、大炮音ECG重度窦性心动过缓心电图表现：窦性心率缓慢，在40次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞，Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落，Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距窦性静止或窦性停搏，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系房室传导阻滞心电图表现：Ⅱ度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。Ⅱ度Ⅱ型：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变Ⅲ度：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系Ⅰ度AVBⅡ度1型AVBⅡ度2型AVB快慢综合征心电图表现：表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。抗心律失常策略1、去除或缓解病因/诱因2、药物3、电复律4、介入治疗临床最常用药物胺碘酮ß-受体阻滞剂胺碘酮-机制胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具I、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。1、轻度阻断钠通道，但没有I类药物的促心律失常作用；2、阻断钾通道；3、阻滞L型钙通道；4、非竞争性阻断α和ß受体，但作用较弱；电生理作用：抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用。广谱抗心律失常药抗急性冠状动脉综合症的作用具有选择性冠脉扩张作用能增加冠脉血流量降低心肌耗氧量不良反应(1)心血管：包括①窦性心动过缓(40次／分以下)、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；②房室传导阻滞；③偶有多形性室性心动过速，伴以Q-T间期延长；④静注时产生低血压。(2)甲状腺：①甲状腺机能亢进；②甲状腺机能低下，老年人较多见，可出现典型的甲减征象。(3)胃肠道：便秘，少数人有恶心、呕吐不适。(4)眼部：角膜有黄棕色色素沉着。少数人可有光晕。(5)神经系统：可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征。禁忌症(1)对碘过敏者及对本品过敏禁用此药。(2)甲状腺功能异常或有既往史者；(3)Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已有起搏器)；(4)病态窦房结综合征。(5)白内障、心律失常、心源性晕厥、心动过缓、房室传导阻滞忌用。注意事项服本品者不宜哺乳。下列情况应慎用：①窦性心动过缓；②Q-T延长综合征；③低血压；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥严重充血性心力衰竭；⑦心脏明显增大，尤以心肌病者。对疑有潜在的窦房结病变出现室上性心动过速者慎用，否则可能会出现较长时间的窦性停搏。肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用。ß-受体阻滞剂-机制抗心律失常阻滞儿茶酚胺及肾素2-血管紧张素2-醛固酮系统激活作用可使心肌自律性减弱，传导延长，从而抑制触发活动与折返激动而控制心律失常。改善心肌细胞收缩功能，控制心室率，降低氧耗。能有效拮抗交感神经活性,抑制交感神经过度兴奋介导的血管收缩、冠状动脉痉挛，改善心肌缺血，减慢心率，改善心脏充盈和顺应性，降低能量消耗，使衰竭心肌β1受体密度上调，恢复对儿茶酚胺的敏感性，改善心肌能量代谢。ß-受体阻滞剂-机制抗氧化及心肌保护作用第3代β受体阻断剂（如卡维地洛）具有明确的抗氧化作用,可减少氧自由基的产生,抑制脂质过氧化和低密度脂蛋白的氧化修饰,并对内源性的抗氧化物质有保护作用。抑制心肌细胞凋亡可降低室颤阈值，减少致命性心律失常的发生阵发性室上性心动过速兴奋迷走神经机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球；药物：新斯的明、甲氧明、去氧肾上腺素阵发性室上性心动过速抗心律失常药物异搏定（维拉帕米）:5-10mg/次腺苷6-20mg/次可达龙（胺碘酮）:5-10mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮，悦复隆）70-140mg/次，短期内剂量不超过210mg合贝爽针（地尔硫卓）10mg/次避免先后使用多种负性药物！！室上性心动过速的处理洋地黄制剂-最适用于伴心衰的快速率房颤西地兰0.4～0.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。同步直流电击复律功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。室性心动过速的处理需紧急处理，争取在最短期内控制发作在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50～100mg静脉推注，必要时重复2-3次；以后以1～4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定、腺苷治疗。室性心动过速的处理其他的药物治疗普鲁卡因酰胺，总量不超过1—2g/日苯妥英钠250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者溴苄胺250mg静脉注射也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速的处理室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150-300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200-360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1-5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速的处理洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁10-20ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。缓慢性心律失常的处理病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1-2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理；病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1-2mg或异丙肾上腺素0.5-1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。急性心律失常的介入治疗临时心脏起搏器急诊射频消融术临时心脏起搏器适应症症状性Ⅱ-Ⅲ度A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动过缓、窦性停搏及Ⅱ-Ⅲ度A-VB。心脏术后Ⅱ-Ⅲ度A-VB。对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速临时心脏起搏器适应症急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症状，也应立即预防性安装临时起搏。急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。急诊射频消融（RFCA）适应症反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者；孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者；急诊射频消融（RFCA）适应症显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）；反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者；CASE患者，女，61岁因“反复发热2月余”于2010-3-5日入院现病史患者2月余前受凉后出现咳嗽咳痰，呈少量白色稀痰，伴畏寒，当时体温未测，无胸闷气促、胸痛等，当地医院予消炎治疗7天后无好转，就诊于嵊州市人民医院，予以“美洛西林舒巴坦”抗感染治疗5天后好转。半月余前又出现发热，未予重视，2天前天患者感发热较前明显，左眼视物模糊，就诊于嵊州市人民医院，控制欠佳，2010.3.5日为进一步诊治而来我院，门诊拟“不明原因发热”收住既往史患者有高血压病史10余年，当时最高血压不详，一直服用硝苯地平缓释片10mgpoBID降血压，自诉血压控制尚可。4年前行扁桃体切除术，甲状腺手术病史数年。入院查体体温：37.1度，心率：83次/分；呼吸：20次/分；血压：110/74mmHg；疼痛：1分；神清，口唇略紫绀，，颈静脉无怒张，心前区无膨隆，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界稍扩大，心律不齐，心音强弱不等，心前区可及3/6级收缩期杂音。腹隆，软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性浮肿。双侧Babinski征阴性。我院心超1、重度二尖瓣反流伴瓣叶异常回声物，首先考虑感染性心内膜炎伴赘生物形成，建议3D-TEE检查2、中度三尖瓣反流伴中度肺动脉高压3、房颤4、轻度肺动脉瓣反流5、左房增大3D-TEE：感染性心内膜炎：二尖瓣前叶、后叶多发性赘生物，二尖瓣后叶（P3区）脱垂，二尖瓣重度关闭不全，左房及左心耳内云雾影冠脉造影前降支近中段内膜粗糙，约20%狭窄，回旋支30%狭窄入院诊断感染性心内膜炎冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动高血压病极高危开胸手术2010.3.23日（停止发热后第18天）在全麻体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+左心耳结扎术。术中见二尖瓣关闭不全，前瓣有赘生物，左房扩大，但无血栓。术后恢复差…术后患者反复高热，胸片提示肺部感染、双下肺部分膨胀不全，脱呼吸机困难。手术2010.4.121200突然频发室早及短暂室速2010.4.12ECGK+曲线3.73.743.63.713.644.613.544.13.794.84.944.114.044.394.324.774.5454.825.164.8701234564.54.64.74.84.94.94.104.114.1284.12164.12184.12224.1324.134.144.154.164.174.184.194.20KK处理K++Mg2+回顾2010.4.5ECG2010.4.122010.4.19ECGECG对比4.54.194.122010.4.29转普通病房，5.6出院！4.394.324.774.5454.825.164.873.844.24.44.64.855.25.44.134.144.154.164.174.184.194.20KK