武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表

人员类别：个人编号813107055姓名身份证号码生育服务证号（生育证号）本人婚姻状况生育状况周后星IC卡号单位编号10001319家庭地址蔡甸区龙王庙社区27栋联系电话初次缴纳生育保险时间单位（个人）是否欠费怀孕时间生育类别首次产检中晚期产检户名开户行中信银行银行帐号经办人单位盖章年月日社会保险经办机构审批意见配偶单位配偶姓名□生育□流、引产武汉宏信东升机械有限公司2011年10月汉南人民医院林英艳经办人复核人单位盖章年月日用人单位审核意见选定门诊产检医疗机构名称选定住院生育医疗机构名称420113198311051326无2010年11月□已育□未育69574087；158271740606226901505626279□本地在职人员□长驻外地人员□失业人员□已婚□未婚林英艳420100028159武汉市生育保险生育就医登记表单位名称（章）：2012年2月日单位编号：10001319表号：武生育险1号填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。情况属实就诊类别：个人编号姓名身份证号选择手术类型家庭地址区社区联系电话初次缴纳生育保险时间单位（个人）是否欠费选定医疗机构名称3、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。2、申请取出宫内节育环必需持街道以上计生部门批准证明，申请输精（卵）管复通术须县级以上计生育部门审批证明。社会保险经办机构审批意见经办人复核人单位盖章年月日填表说明：1、本表一式两份：一份由生育人员留存，入院时由医院录入微机存查，一份辖区社保经办机构保留。未经审批，费用自理。用人单位审核意见经办人单位盖章年月日武汉市生育保险计划生育手术登记表单位编号：单位名称（章）：年月日表号：武生育险2号□门诊手术□住院手术表号：武生育险3号单位编号：13单位名称（章）：年月日个人编号姓名身份证号码生育（计生）人员长驻地点及电话生育服务证号（生育证号）计划生育手术项目一、选定门诊产前检查医疗机构：　　　　二、选定住院生育（计生手术）医疗机构（单位盖章）年月日（单位盖章）（单位盖章）年月日年月日填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。用人单位、市工伤生育保险中心各一份。社会保险经办机构意见市工伤生育中心意见派驻地社保经办机构意见医院等级：（医疗机构盖章）年月日医院等级：（医疗机构盖章）年月日武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表怀孕时间预产期表号：武生育险4号医疗机构编号：医疗机构名称（章）：年月日个人编号姓名性别身份证号码联系人地址及电话年月日年月日年月日年月日武汉市生育保险生育（计生手术）人员转诊转院申请表主治医生（签名）：一、入院时间及诊断、治疗情况：二、转诊、转院理由：三、建议转往何地、何院治疗：科主任（或主任医师）意见（签名）：院医保办意见（签名）：主管院长意见（签章）：填表说明：此表一式三份，市工伤生育保险中心、转出医院、转入医院各一份；市工伤生育保险中心意见(盖章)年月日单位编号：人员类别：□转诊转院□紧急抢救□长驻外地IC卡号姓名身份证号生育(流产)时间生育类别计生手术类别流(引)产妊娠周数一胞胎数费用类别医疗费用门诊产前检查费生育医疗费产后访视计生手术费填报人：2、在选定的人员类别栏内打“√”；3、生育类别请填代码：A、顺产B、助娩产C、剖宫产D、中期引产术E、住院人工流产F、门诊人工流产在相应人员类别栏内打“√”；4、计划生育手术类别请填代码:F、放置宫内节育器G、取出宫内节育器H、皮下埋置I、皮下取出J、输卵管结扎术K、输精管结扎术L、输卵管复通术M、输精管复通术在相应人员类别栏内打“√”。医疗费用武汉市生育保险现金结算申报审核表单位名称（章）：单位:人,元表号：武生育险5号医疗费用核定金额填表说明：1.此表加深部份由用人单位填写，一式两份。辖区社保经办机构、用人单位各一份；社保经办机构意见(盖章)年月日市工伤生育保险中心意见（盖章）年月日年月日自费费用申报金额初审金额核定金额单位编号：申请津贴类别：□生育津贴□护理假津贴个人编号姓名身份证号配偶个人编号配偶姓名配偶身份证号生育（流、引产）时间是否领《独生子女证》生产方式妊娠周数一胞胎数是否难产是否晚育享受津贴天数生育津贴支付月数填表人：2.在申请津贴类别栏内打“√”3、申请护理假人员应提供夫妻双方晚育证明及结婚证。填表说明：1.由用人单位填写此表，一式两份。辖区社保经办机构、用人单位各一份。社保经办机构意见(盖章)年月日市工伤生育保险中心意见（盖章）年月日生育（护理假）津贴发放日期年月-年月□正常分娩□助娩产□剖宫产生育（护理假）津贴合计金额月缴费工资生育津贴月支付标准武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表单位名称（章）：年月日表号：武生育险6号单位:人,元生育（护理假）日支付标准区管号定点医疗机构类别职工、退休人员基本信息医疗类别本次医疗信息定点医疗机构编号：参保单位编号：病种：参保单位名称：住院科室：定点疗机构名称：姓名：住院号：性别：入院时间：定点医疗机构等级：出生日期：出院时间：公民身份号码：本次住院床日：项目合计床位西药中成药中草药治疗检查化验放射手术材料护理输血输氧CTB超接生费其它金额1258金额本次医疗费用：基金支付：自费费用：医疗机构支付：超生育定额150%以上部分结算时间结算员患者（家属）签字医院（章）注：由医疗机构提供。410自费项目自费项目支付项目6□转本市转院定点医疗机构药品医疗费用明细汇总表（二）单位：元服务设施7支付项目医疗费用明细汇总表（一）单位：元小计9小计□转外地治疗□生育医疗小计□产前检查诊疗项目自费药品生育目录药品□门诊紧急抢救3武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用结算清单（附表1）项目□计划生育手术□市内转院就诊类别□定点住院合计：单位编号姓名个人编号合计生育津贴护理假津贴首次产检门诊产前检查生育医疗费产后访视费计划生育手术费：单位名称：单位编号合计生育津贴护理假津贴首次产检门诊产前检查生育医疗费产后访视费计划生育手术费年月日武汉市工伤生育保险中心武汉市工伤生育保险中心年月日武汉市生育保险费用结算支付通知单武汉市工伤生育保险中心已于年月按下表金额向贵单位支付生育保险费用，请核对金额，并查收！武汉市生育保险费用结算支付通知单单位名称：合计人民币（大写）：佰万拾万万仟佰拾角分￥合计人民币（大写）：佰万拾万万仟佰拾角分￥武汉市工伤生育保险中心已于年月按下表金额向贵单位支付生育保险费用，请核对金额，并查收！：单位编号：单位名称：单位：元产前检查生育医疗费计划生育手术费产后访视费温馨提示：年月日武汉市生育保险费用结算支付通知单您好！武汉市工伤生育保险中心已于年月按下表金额向您支付生育保险费用，请核对金额，并注意查收！合计人民币（大写）：佰万拾万万仟佰拾角分武汉市工伤生育保险中心女士/先生1、自费费用主要包括医保及生育保险不予报销的药品、诊疗项目、医用器具等费用以及新生儿的护理和治疗费用等；2、符合报销条件，在定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按70%报销；在非定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按50%报销；3、在职人员可凭参保人社会保障卡和身份证在接到此《通知单》的当月20日以后，到武汉市商业银行各网点柜台取款，第一次取款需修改初始密码（初始密码为111111）；4、失业人员可凭社保邮政存折在接到此《通知单》的当月20日以后，到各邮政储蓄所柜台取款；5、若您逾期未收到报销费用，请及时与我们联系，联系电话：[phone]；6、若您对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议，请来市工伤生育保险中心服务窗口反映或致电咨询，地址：汉口建设大道418号王家墩站，咨询电话：[phone]。社保卡号姓名申报费用自费超定、限额自付生育保险报销合计其中：：单位编号：单位名称：单位：元产前检查生育医疗费计生手术费温馨提示：2007年6月13日合计人民币（大写）：X拾万X万肆仟陆佰壹拾零元叁角柒分工伤生育保险待遇审核科其中：定额标准1、自费费用主要包括政策规定的生育保险不予报销的药品、诊疗项目、医用器具等费用以及新生儿的护理和治疗费用等；2、根据相关规定，符合报销条件，在定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按70%报销；因紧急抢救或经批准转诊转院，在非定点医疗机构生育（或流、引产）的，生育医疗费用超定额部分按50%报销；3、若你符合条件享受生育津贴（或你的配偶符合条件享受护理假津贴），请通知单位（或配偶的单位）及时向辖区社保处申报。4、你在接到此《通知单》的当月20日以后，可凭本人社会保障卡和身份证到武汉市商业银行各网点柜台取款，第一次取款需修改初始密码（初始密码为111111）；5、若逾期未收到报销费用，请及时与我们联系。联系电话：[phone]；6、若你对生育保险相关事宜存在疑问或有一些意见和建议，请来我中心服务窗口反映或致电咨询。地址：汉口建设大道418号中奇大厦一楼.咨询电话：[phone]。武汉市市工伤生育保险中心武汉市生育保险费用结算支付通知单女士/先生你申报的生育保险费用，我中心已按政策审核并于年月按下表金额支付了报销费用，请核对查收！（附扣减清单）参保人员社保卡号参保人员姓名申报费用核定自费超定额自付生育费用报销合计