女职工分娩生育津贴申领表

姓名性别单位名称入院日期出院诊断是（）否（）是（）否（）经办员：单位公章年月日生育津贴类别：统筹项目编码：单位欠费时间：审批人签章:医保局生育保险处初审意见：注：1、此表格一式一份，规格为A4纸，必须填写完整，涂改作废。2、个人医保编号为医保IC卡上的保险编号。3、计划生育晚育标准为女方23周岁以后怀孕。4、医疗费补贴金额为收据中统筹支付或医保支付金额。5、此表可上网下载，下载网址为：正常产()难产()剖宫产()是否符合计划生育晚育政策是否多胞胎生育生育子女情况第1个（）第2个（）其他（）联系电话：单位审批意见：医疗费补贴金额（元）子女出生日期出院日期沈阳市生育保险年龄身份证号个人医保编号单位医保编号女职工分娩生育津贴申领表