特种病申请表样本

某某市社会基本医疗保险门诊大病及特定病种医疗审批表姓名性别年龄手册编号身份证号码联系电话三类大病治疗指定医院疾病诊断病史摘要门诊医疗项目透析类型□血透□腹透主治医师（签名）科主任（签名）患者或家属（签名）医院审批意见（盖章）年月日社保经办机构审批意见（盖章）□职工医保□居民医保年月日注：1．此表一式二份，社保经办机构、参保人员各一份。2．请附对疾病有确诊价值的检查复印件和病史资料，如病理切片检查报告单、化验单及CT等检查结果。3．恶性肿瘤门诊化放疗期时间为办理登记手续起至下一结算年度末。门诊化放疗期结束后病情出现转移复发的，需再次申请办理门诊化放疗手续。