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心脏康复心脏康复的评定•心脏康复从诊断开始系统规划，从评估患者疾病风险、指导患者预防疾病，到疾病诊断中治疗方法的决策，到病后采取措施预防再发病，充分体现了对患者全程、全面、个体化治疗理念。在这一过程中，心血管功能康复评估应贯穿于心脏康复的全程，根据康复评估的结果调整康复策略，促进患者身心健康,提高生活质量。一般评估•病史•基本信息；•确定的疾病诊断、心血管合并症和并发症；•现病史（包括典型症状：心悸、胸闷、胸痛、晕厥等）；•其他系统疾病史：呼吸系统、神经系统、骨骼肌肉系统等；•心血管危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、焦虑情绪等；•体格检查：血压、心率；•辅助检查：心肌损伤标志物、D二聚体（D-dimmer）、EKG、心脏超声心动图、下肢血管B超。功能状态评估身高、体重；心功能（心超）；肺功能；营养状态；身体活动能力（肌力、平衡、身体成分）；生活质量（SF-36）；精神、心理状态；睡眠；戒烟筛查。有氧运动能力评估运动试验包括:运动平板试验、心肺运动试验（CPET）、6分钟步行试验、6分钟步行心肺运动试验运动试验目的和种类•运动试验的目的是用于评定健康状态、评价运动耐力、疾病鉴别诊断、评定各种治疗干预措施（如PTCA和CABG，药物和康复训练等）的作用、制定运动处方及外科手术危险性评估。目前广泛应用于：•冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者胸痛症状或类似症状的鉴别诊断；•评估冠心病结构与功能的严重性；•心血管事件和全因死亡的预测；•运动耐力的评估；•运动相关症状的评估；•分析评价心率变异性、心律失常以及心脏植入式器械治疗的反应；•治疗效果的评价。运动试验的类型•极量运动•亚极量运动•症状限制性运动运动试验的禁忌症•绝对禁忌症：•①急性心肌梗死（2天内）；•②未控制的不稳定性心绞痛；•③未控制的心律失常，引发血液动力学不稳定；•④急性心内膜炎；•⑤有症状的严重主动脉缩窄；•⑥失代偿的心力衰竭；•⑦急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成；•⑧急性心肌炎或心包炎；•⑨急性主动脉夹层；•⑩残疾人有安全隐患或不能全力完成运动试验。运动试验的禁忌症•相对禁忌证：•①已知左冠状动脉主干狭窄；•②中到重度主动脉狭窄，与症状有不确定关系；•③心室率未控制的心动过速；•④获得性高度或完全房室传导阻滞；•⑤严重的肥厚型梗阻性心肌病（静息流出道压差高）；•⑥近期脑卒中或短暂脑缺血发作；•⑦难以合作者；•⑧静息血压200/110mmHg；•⑨尚未纠正的临床问题，如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进。运动试验受试者准备•对符合条件者进行运动试验，受试者在运动试验前3小时不能进食，常规药物治疗，可服用少许水以助吞服药物。衣服和鞋袜要舒适合理。测不穿鞋状态的身高和体重。检查者须向受试者详细解释运动试验程序及正确执行的方法和运动目的，因为受试者对运动试验过程和运动用力程度的理解，对运动试验完成的质量很有帮助。•向受试者介绍可能出现的症状及体征，以及可能出现的并发症。如：心动过缓、心动过速、急性冠脉综合征、心力衰竭、低血压、晕厥、休克、死亡（很少见，发生率约10000次运动试验发生1例死亡事件）、肌肉骨骼创伤、软组织伤、极度疲乏有时持续数天，眩晕，身体疼痛。•告知受试者若有胸部窘迫感或腿痛等不适时，请指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。并签知情同意书。EKG和血压监测及注意事项•首先行静息状态卧位12导联标准EKG检测和血压检测，以备与以前EKG、血压和运动中或恢复期EKG、血压比较有无变化。肢体导联电极片贴在躯干左右上下端，可避免运动造成的干扰，胸前导联电极片位置与常规EKG一致。运动中进行EKG实时监测，血压监测间隔时间可根据试验时间长短情况而设定2-5分钟不等。急救药品和器械准备就绪。方案选择•CPET选用踏车的比例更高。踏车的运动试验方案多采用斜坡式递增方案（Ramp方案）。•运动平板多采用分级递增运动方案，常用的有Bruce方案和Naughton方案运动终点•绝对指征（Absoluteindicationsforterminatingexercisetest）•①EKG示ST段抬高1.0mm,但是无由于既往心肌梗死产生的病理性Q波（AVR,AVL和V1导联除外）；•②随功率递增，血压下降＞10mmHg,同时伴有其他缺血证据；•③中等到严重心绞痛发作；•④中枢神经系统症状（如：共济失调、眩晕、晕厥前兆）；•⑤低灌注表现（紫绀或苍白）；•⑥持续室性心动过速或其他可能导致运动心排出量异常的心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；•⑦存在EKG和血压监测困难；•⑧运动试验者要求停止运动。运动终点•相对指征(Relativeindicationsforterminatingexercisetest)•①可疑心肌缺血患者心电图示J点后60-80msST段水平压低或下斜型压低＞2mm；•②随功率递增，血压下降＞10mmHg,但无其他缺血证据；•③进行性胸痛；•④出现严重疲乏、气促、喘鸣音，下肢痉挛或间歇跛行；•⑤非持续性室性心动过速的心律失常（可能演变为复杂的且影响血液动力学的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三联律、室上性心动过速、心动过缓；•⑥运动中血压过度升高，SBP250mmHg,DBP115mmHg；•⑦运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。6分钟步行试验•选择最小直线长度25米，标准30米长的水平封闭走廊。患者按照试验要求，通过尽可能持续的行走，在6分钟内完成尽可能长的地面距离。运动能力用步行的距离定量。4个等级，1级＜300m,2级:300～374.9m,3级:375～449.5m,4级:＞450m。6分钟步行试验适应症•心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较；•心力衰竭和心血管病患者功能状态评价；心力衰竭和肺动脉高压患者心血管时间发生和死亡风险的预测。6分钟步行试验禁忌症•绝对禁忌证：1个月内发生不稳定心绞痛或心肌梗死。•相对禁忌证：静息HR＞120bpm，SBP＞180mmHg，DBP＞100mmHg6分钟步行试验需要的设备•倒数计时器或秒表；监测设备（HR、BP、SPO2），氧气，急救药品及除颤器，供患者休息的椅子，BorgScale表；具备高级心肺复苏术。6分钟步行试验试验准备•衣着舒适，鞋袜易于行走；携带日常步行辅助工具（如手杖）；继续服用常规服用的药物；试验前2小时内避免剧烈活动。6分钟步行试验操作步骤•在试验前10分钟到达试验地点，起点处放一把椅子，让患者就坐休息。核实是否有禁忌证，确认衣着合适，测量血压、脉搏、指末氧饱和度。患者站立，Borg量表评分基础状态呼吸困难。指导患者如何走路：尽可能走，勿奔跑，从起点开始。记录：返回起点时记录圈数。结束时，评估Borg疲劳指数和呼吸困难指数。计算总路程，“四舍五入”法，单位：米6分钟步行试验注意事项•抢救措施准备就绪；出现胸痛、大汗、面色苍白、不能耐受的喘憋、步态不稳，停止运动；测试前不进行“热身”运动；继续日常药物；同一时间进行测试。•6MWD制定合适强度=60%(80%)*6分钟步行测试的平均速度(km/h)•6分钟步行测试的平均速度(km/h)=6MWD*10/1000骨骼肌力量评估•适应证：•低心血管危险性的人群；•血压控制良好的高血压病患者;•中或高心血管危险的人群；•稳定的冠心病患者。骨骼肌力量评估•禁忌证•绝对禁忌证•不稳定冠状动粥样硬化性心脏病•失代偿心力衰竭•未控制的心律失常•严重肺动脉高压（平均肺动脉压55mmHg）•严重的有症状的主动脉狭窄•急性心肌炎、心内膜炎或心包炎•未控制的高血压（180/110mmHg）•主动脉夹层•马凡综合征•活动性增殖型视网膜病变或中、重度非增殖型糖尿病视网膜病变患者施行高强度抗阻运动（80%-100%1-RM）骨骼肌力量评估•相对禁忌证（运动前须向医师咨询）•有冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因素•任何年龄的糖尿病•血压控制不良（160/100mmHg）•运动耐力低(4METs)•骨骼肌肉限制•体内植入起搏器或除颤器柔韧性评估•坐椅前伸试验：双下肢、下背部•坐位前伸试验：腰背部柔韧性•抓背试验：肩关节柔韧性协调性评估•指鼻试验•跟-膝-胫试验•轮替试验•平衡能力评估平衡能力评估•单腿直立平衡试验•功能性前伸试验心脏康复治疗1、术前的呼吸训练、体能训练等。2、术后ICU内的呼吸、排痰训练、早期离床训练等。3、术后功能训练、运动疗法等。呼吸训练•1、缩唇呼吸•指吸气时用鼻子，而呼气时嘴呈缩唇状施加阻力以控制呼气缓慢进行的呼吸方法。借助此方法可调节呼吸频率，使呼吸慢下来，减少呼吸的工作量，改善氧气和二氧化碳的气体交换。呼气时延长气道开放时间，提高呼吸效率的同时可有效减少肺部残气量。•具体方法步骤如下：•1、用鼻子吸气（就好像你闻到了什么东西）大约3秒钟。•2、缩起嘴唇，就像你准备吹灭生日蛋糕上的蜡烛。•3、通过缩唇缓慢地呼气，尽可能地比你吸气所用时间长2-3倍。•4、重复。呼吸训练•2、膈式（腹式）呼吸•膈肌是主要的呼吸肌。它承担着呼吸运动大部分的工作。当你患有慢性阻塞性肺病（COPD）时，隔肌不能正常工作，就会使用颈部、肩部和背部的肌肉来代偿。使用这些辅助呼吸肌反而降低了呼吸效率，并不能使更多的气体排出。因此膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式，能够帮助患者改善呼吸困难症状，做更有效的呼吸运动。然而有时让患者掌握腹式呼吸的技巧并非那么容易，在教患者使用这种技术时，最好使用坐位或卧位，处在休息和放松状态下。•具体步骤是：•放松你的肩部将一只手放在胸前，另一只手放在腹部•用鼻子吸气大约3秒钟当你吸气时，你的腹部应该徐徐向外隆起，你的腹部应该比你的胸部移动的更多。•当你通过缩唇缓慢呼气时，轻轻往下按你的腹部。这会使腹压进一步增高，推动你的膈肌使其上抬，以帮助你排出更多的气体。•重复•当你在运动或常规活动感到气短时，这里有更好的调整呼吸的建议，包括3个步骤：暂停，调整，继续。具体步骤是：•暂停当前的运动或活动。•找一个舒适的地方坐下来，调整你的呼吸，放松肩部，用腹式呼吸的方式做缩唇呼吸，直到你可以控制你的呼吸。•继续你的运动或活动，随着你的活动做缩唇呼吸。如果需要，速度可以缓慢一点。呼吸训练•一、刺激性呼吸/风箱式呼吸•刺激性呼吸是来自瑜伽呼吸的改编，其目的是提高兴奋性改善患者精神状态。这是一个相对来说较嘈杂的呼吸运动。保持嘴巴闭合但放松，通过鼻子迅速地吸气和呼气。你的吸气和呼气的持续时间应该是相等的，但要尽可能地短。•具体步骤：•1、采取舒服的坐姿，保持头部和背部直立，两手平放于膝盖上放松，闭上眼睛，放松整个身体。•2、用两个鼻孔快速有力地吸气和呼气，尽你所能地连续进行多次，之后正常呼吸。•贴心提示：第一次尝试时不要超过15秒。每次练习刺激性呼吸时，你可以将时间增加5秒左右，直到你达到一分钟。如果做得恰当，你可能会觉得精力充沛，这类似于你在锻炼后感受到的身体素质的提高。你应该能感觉到颈部、横膈膜、胸部和腹部的肌肉的变化。•二、4-7-8呼吸运动（放松呼吸）•4-7-8呼吸方法，可以帮助睡眠，称为“天然的镇静剂”。这种方法不仅可以促进睡眠，还可减轻焦虑，有益于心理健康。4-7-8呼吸运动是非常简单的，几乎不需要花很多时间，不需要任何设备，可以在任何地方进行。•具体步骤：•通过嘴巴尽可能的把气呼出，可在呼气时轻轻发出“哈”音。•把嘴巴闭起来，然后轻轻地通过鼻子吸气，同时在心里从1数到4•屏住呼吸，同时在心里从1数到7。•通过嘴巴尽可能把气慢慢呼出，轻发“哈”音，同时在心里从1数到8。•需要注意的是：这个呼吸技术一般是通过你的鼻子安静地吸气和通过你的嘴巴出声地呼气。呼气的时间是吸气的两倍。你花在每一个阶段的绝对时间是不重要的，4:7:8的比例才是最重要的。如果你屏住呼吸有困难，可加快运动速度，但坚持三阶段的比例为4:7:8。通过这种呼吸练习你可以减缓你的呼吸速度，习惯于越来越深的吸气和呼气。•三、数数呼吸法•一个看似简单的呼吸技巧，在禅修上多用。坐在舒适的位置，背部挺直，头略微向前倾斜。轻轻地闭上眼睛，做几次深呼吸