外科患者体液失衡

外科学第三章外科患者体液失衡芮炳峰沧州医学高等专科学校外科学（第7版）配套课件第三章外科患者体液失衡第一节正常成人的体液平衡与调节第二节水和钠的代谢紊乱第三节电解质的代谢异常第四节酸碱平衡的失调第五节体液平衡失调的治疗1.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉高渗性脱水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。3.了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表现及治疗。4.会判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠正体液失衡的能力。目录学习目标第一节正常成人的体液平衡与调节一、体液的分布细胞外液（20%）细胞内液(35-40%)功能性细胞间液无功能性细胞间液(1-2%)组织间液(15%)血浆(5%)体液量占体重55-60%附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。功能性细胞间液——能迅速与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡无功能细胞间液——对维持体液平衡作用小亦称第三间隙液注：在病理情况下，第三间隙液增多会导致体液失衡一、体液的分布第一节正常成人的体液平衡与调节脑脊液关节液消化液K+PrMg2+HPO42-H2O细胞内和细胞外的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡H2ONa+Cl-HCO3-Pr一、体液的分布第一节正常成人的体液平衡与调节饮水---1000~1500ml饮食---700ml内生水---300ml尿液---1000~1500ml粪便---150ml皮肤---500ml呼吸---350ml2000~2500ml（40ml/Kg）入量出量第一节正常成人的体液平衡与调节二、水平衡Na+K+Mg2+Cl-HCO3-蛋白质细胞内液10150403745细胞外液组织间14551103270.1血容量142511032414几种重要电解质在体内的分布（mmol/L）三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节三、电解质平衡钠来源：需量：功能：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）5~9g/D维持细胞外液渗透压和容量，维持神经—肌肉的兴奋性主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）第一节正常成人的体液平衡与调节三、电解质平衡钾第一节正常成人的体液平衡与调节来源：需量：功能：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）2~3g/D维持细胞的正常代谢，增加神经—肌肉的兴奋性主要存在于细胞内液肾脏（主要）、粪便3.5~5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节Ca2+：骨骼牙齿内，2.25~2.75mmol/L，降低毛细血管、细胞膜的通透性和神经—肌肉的兴奋性，参与肌肉收缩和凝血过程。Mg2+：细胞内液中，0.70~1.10mmol/L，能激活多种酶，降低神经—肌肉兴奋性，参与糖和蛋白质代谢。Cl-：细胞外液，98~106mmol/L，和Na+共同维持细胞外液的渗透压和容量。HCO3-：体液中重要的碱，和Na+和K+结合。三、电解质平衡第一节正常成人的体液平衡与调节渗透压：溶质微粒的吸水能力大小与溶质微粒的数目成正比晶体渗透压：无机盐、葡萄糖胶体渗透压：蛋白290~310mmol/L四、渗透压平衡第一节正常成人的体液平衡与调节Na+重吸收↑H2O重吸收↑血容量↑血压↑血浆渗透压↓渗透压感受器血浆渗透压↑ADH容量感受器压力感受器血容量↓血压↓饮水第一节正常成人的体液平衡与调节水电解质调节尿量↓肾ADH↑饮水口渴中枢渗透压↑水尿钠↓肾ADS↑Na+/K+↓钠血容量↓水电解质调节第一节正常成人的体液平衡与调节酸碱中毒时，H+向细胞内外移动，调节酸碱平衡PH值：7.35~7.45酸碱缓冲对肺肾五、酸碱平衡第一节正常成人的体液平衡与调节•最重要的是HCO3-/H2CO3•二者比值保持20∶1•（HCO3-24mmol/L，H2CO31.2mmol/L）•PH即可在正常范围第一节正常成人的体液平衡与调节缓冲对•呼吸改变：酸中毒时呼吸深快碱中毒时呼吸浅慢•排出挥发性酸（H2CO3）肺调节第一节正常成人的体液平衡与调节•排出非挥发性酸（磷酸、尿酸、草酸等）•尿液酸化•H+-Na+、H+-K+交换、HCO3-重新收•NH4+的生成肾调节第一节正常成人的体液平衡与调节•急性缺水/混合性缺水，最常见•水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常•代偿：醛固酮分泌↑→水钠重吸收↑→细胞外液量↑一、等渗性缺水第二节水和钠的代谢紊乱•病因：•消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）•体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水•临床表现：缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、少尿缺钠：恶心、厌食、乏力血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水轻度缺水：2~4%口渴，脉细中度缺水：4~6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。重度缺水：≥6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水•实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿比重增加离子测定——血清钠离子在正常范围血气分析——提示酸碱情况•治疗：去除病因补液：首选平衡盐液第二节水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水•慢性/继发性缺水•水钠同时缺失、失钠多于失水•代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水•病因消化液的慢性丢失（持续、大量）大创面的慢性渗液长时间应用排钠利尿剂第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水•临床表现：•主要是缺钠•轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力•中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降•重度：血钠120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水•实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少离子测定——血钠测定低于135mmol/L血气分析——提示酸碱情况•治疗：去除病因补液：主要是补钠第二节水和钠的代谢紊乱二、低渗性缺水•原发性缺水•水钠同时缺失、但缺水多于缺钠•代偿：刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水•病因：水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多）水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水•临床表现：•主要是缺水轻度：2%~4%，轻度口渴中度：4%~6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷重度：≥6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水•实验室检查：血常规——血液浓缩现象尿常规——尿量减少、尿比重增高离子测定——血清钠测定150mmol/L血气分析——提示酸碱情况•治疗：去除病因补液：主要是补水、同时注意补钠第二节水和钠的代谢紊乱三、高渗性缺水缺水时的体液分布等渗性缺水细胞间液血液ICF高渗性缺水低渗性缺水正常体液容量第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135~150渗透压290~310失钠大于失水血清钠135渗透压290失水大于失钠血清钠150渗透压310入出量渗透压290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓；尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓；尿少、尿比重↑；神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠150RBC、HB、HCT↓几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液先补血容量后补渗透压补充低渗盐液5%葡萄糖0.45%NS监测Na+限制水补充高渗盐水利尿几种缺水和水中毒的比较第二节水和钠的代谢紊乱•病因：补充钾不足——禁食或静脉补液中钾盐补充不够钾丢失过多——呕吐、持续胃肠减压、肠瘘钾分布异常——葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒一、低钾血症第三节电解质的代谢异常•临床表现：最早----肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫消化系统----吞咽困难、腹胀、肠麻痹循环系统----心律失常，典型心电图改变注意：低钾未必都有心电图改变合并碱中毒——反常性酸性尿第三节电解质的代谢异常一、低钾血症•辅助检查：血清钾3.5mmol/L心电图检查•治疗：1.积极治疗原发病2.补钾第三节电解质的代谢异常一、低钾血症补钾——注意事项（1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）（2）浓度不过高（0.3%）（3）速度不过快（60滴/分）（4）总量不过多（最高8g）（5）时间不过早（尿量40ml/h后）（6）密切监测（血钾、心电图、病情变化）第三节电解质的代谢异常一、低钾血症•病因：输入钾过多——大量输入库存血、静脉补钾过多排钾障碍——急性肾功能衰竭钾分布异常——酸中毒、缺氧、挤压伤第三节电解质的代谢异常二、高钾血症•临床表现：•可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱•心脏----心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变•辅助检查：血钾5.5mmol/L心电图检查第三节电解质的代谢异常二、高钾血症治疗：重在预防●停止钾的摄入●降低血钾浓度----促钾内移（葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠）阳离子交换树脂透析●对抗心律失常----氯化钙/葡萄糖酸钙第三节电解质的代谢异常二、高钾血症高钾血症与低钾血症比较高钾血症低钾血症依据血清钾5.5mmol/L血清钾3.5mmol/L病因补入过多；排出↓；细胞外转移；分解↑入量↓；丧失↑；细胞内转移临床表现神智淡漠/感觉异常/四肢软瘫/微循环障碍表现/心律失常肌无力；腹胀/肠麻痹；心律失常；低钾性碱中毒辅助检查T波高尖/QT延长/QRS波增宽/PR延长T波低平,倒置/ST降低/QT延长/出现U波处理原则去除病因；对抗心律失常；降低血清钾补钾第三节电解质的代谢异常•病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎、甲状旁腺功能亢进或减退•临床表现：神经、肌肉和中枢神经系统兴奋性增强，与低钙血症相近•检查：血清镁0.7mmol/L•治疗：控制原发病补镁（25%硫酸镁10ml）三、低镁血症第三节电解质的代谢异常•病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺