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虚劳【概述】1.定义：虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。虚：精气夺则虚；损：久虚不复谓之损；劳：损极不复谓之劳。2.文献摘要：（1）《素问·通评虚实论》（2）《难经·十四难》（3）《金匱要略·血痹虚劳病脉证并治》（4）《诸病源候论·虚劳病诸候》（5）金元以后（6）明代（7）清代吴澄的《不居集》3.范围：凡属多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能性衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。一、病因导致虚劳的原因甚多，不外先天、后天两大因素，主要有以下五个方面。1.禀赋薄弱，素质不强2.烦劳过度，损伤五脏3.饮食不节，损伤脾胃4.大病久病，失于调理5.误治失治，损耗精气【病因病机】二、病机五脏功能衰退，气、血、阴、阳亏损，是虚劳的基本病机。虚劳病因病机示意图：【病因病机】禀赋薄弱父母年老体衰，胎中失养素质不强孕育不足，生后喂养失当烦劳过度忧郁思虑，劳神过度──损伤心脾损伤五脏早婚多育，恣情纵欲──损伤肾精因虚致病饮食不节，嗜欲偏食久虚不复虚劳饮食损伤损伤脾胃营养不良，饮酒过度大病久病邪气过盛──脏器损伤久病失于调理──正虚难复因病致虚误治失治，损耗精气转归：1.治疗及时，正确，逐渐好转治愈2.未能合理治疗，一脏受病，累计他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；阳损及阴，阴损及阳。【诊查要点】一、诊断依据1.多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。2.具有引起虚劳德致病因素及较长的病史。3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。二、病证鉴别1.虚劳与肺痨的区别虚劳肺痨病因禀赋薄弱，劳倦过度，饮食不节，大病久病失于调理，误治失治等正气不足，痨虫侵袭病位五脏肺病机特点脏腑功能衰退，气血阴阳不足阴虚火旺证候特点无传染性，病程长，具有五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状有传染性，以咳嗽、咯痰、咳血、潮热、盗汗、消瘦为特点2.虚劳与虚证的区别虚劳虚证病程较长，病势缠绵有长有短证候特点以一系列脏腑气血阴阳亏虚的症状为特征，证候多不局限于某一脏腑均以各自病证的主要症状为突出表现，有相关的虚证，并多夹实，且病变脏腑单一三、相关检查1.一般常选用血常规、血生化、心电图、X线摄片、免疫功能测定等检查。2.结合原发病做相关检查。【辨证论治】1.辨别五脏气血阴阳亏虚虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐至两虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。阴虚与阳虚，阴虚与血虚，气虚与阳虚的区别与联系区别联系阴虚阴虚属人体形质损伤，包括津液精血的亏虚阳虚阳虚属人体功能不足，包括气虚在内阴虚久则可损及阳，阳虚久亦可损及阴，致阴阳两虚区别联系阴虚多表现为阴虚生内热的症状，如五心烦热，口干咽燥，舌红少津，脉细数等血虚主要表现为血脉不充，身体失于濡养的症状，如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等，常兼有气虚证候以阴阳分，阴虚与血虚都属阴虚的范围，均属形质损伤区别联系气虚表现为气短乏力，自汗，食少便溏，舌淡，脉弱等阳虚一般较气虚证候更重，且伴有形寒肢冷，倦怠嗜卧，肠鸣泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟等以阴阳分两者皆属阳虚的范围，均为功能衰退，一般阳虚包括气虚，为气虚进一步发展的结果2.辨有无兼夹病证虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。二、治疗原则对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。1.必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；2.要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。3.同时应注意以下三点：①重视不易脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视不易脾肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，诊对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。三、证治分类虚劳的证候虽繁，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎阴、阳、气、血，因此现以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。虚劳辨证论治简表症状治法病理属性（纲）分证（目）共同各自特点共同各自特点方药肺气虚面白，声低，时寒时热，自汗，易感冒补益肺气补肺汤心气虚心悸，劳则尤甚，自汗益气养心七福饮脾气虚面色萎黄，纳呆，食后胃脘不舒，便溏健脾益气加味四君子汤气虚肾气虚气短神疲，乏力，舌淡，脉弱腰膝酸软益气益气补肾大补元煎心阳虚心悸，自汗，心胸憋闷疼痛，面色苍白益气温阳保元汤脾阳虚面色萎黄，食少，便溏，肠鸣腹痛每因受寒或饮食不慎而加剧温中健脾附子理中汤阳虚肾阳虚神倦，形寒肢冷，舌淡，脉沉迟或虚弱腰背酸痛，遗精，阳萎，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻温阳温补肾阳右归丸肺阴虚干咳，咽燥，咳血，潮热，盗汗养阴润肺沙参麦冬汤心阴虚心悸，心烦，失眠，潮热，盗汗滋阴养心天王补心丹脾胃阴虚口干唇燥，不思饮食，便结，干呕滋阴和胃益胃汤肝阴虚头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，筋惕肉润滋养肝阴补肝汤阴虚肾阴虚面色潮红，舌红少津，脉细数腰酸，遗精，两足痿软，眩晕，耳鸣耳聋，口干，咽痛滋阴滋补肾阴左归丸心血虚心悸怔忡，健忘，失眠，多梦养血宁心养心汤血虚肝血虚面色无华，唇舌色淡，舌淡，脉细弱头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，妇女月经不调甚则闭经养血补血养肝四物汤（一）气虚共同点：面色晄白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。1.肺气虚证症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。证机概要：肺气不足，表虚不固治法：补益肺气代表方：补肺汤加减。本方补益肺气，肃肺止咳，适用于肺气虚短气息促，咳嗽无力者。常用药：人参、黄芪、沙参──益气补肺；熟地、五味子、百合──益肾敛肺加减：（1）自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；（2）若气阴两虚而兼见潮热，盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热；（3）若气虚卫弱，外邪入侵，寒热，身重，头目眩晕，表现正虚感邪者，当扶正祛邪，仿《金匱要略》薯蓣丸意，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。2.心气虚证症状：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。证机概要：心气不足，心失所养治法：益气养心代表方：七福饮加减，本方补益气血，宁心安神，适用于心气不足者。常用药：人参、白术、炙甘草──益气养心；熟地、当归──滋补阴血；酸枣仁、远志──宁心安神加减：（1）自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；（2）饮食少思，加砂仁、茯苓开胃健脾。3.脾气虚证症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。证机概要：脾虚失健，生化乏源治法：健脾益气代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。常用药：人参、黄芪、白术、甘草──益气健脾；茯苓、扁豆──健脾除湿加减：（1）胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮，半夏和胃理气降逆；（2）食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；（3）气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒；（4）若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。4.肾气虚证症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权治法：益气补肾代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。常用药：人参、山药、炙甘草──益气固肾；杜仲、山茱萸──温补肾气；熟地、枸杞子、当归──补养精血加减：（1）神疲乏力甚者，加黄芪益气；（2）尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；（3）脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地，当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。（二）血虚共同点：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。1.心血虚证症状：心悸怔忡，健忘、失眠、多梦、面色不华。证机概要：心血亏虚，心失所养治法：养血宁心代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草──益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志──养血宁心；肉桂、半夏曲──温中健脾，以助气血之生化加减：（1）失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神；（2）脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。2.肝血虚证症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉润，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。证机概要：肝血亏虚，筋脉失养治法：补血养肝代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。常用药：熟地、当归──补血养肝；芍药、川芎──和营调血；黄芪、党参、白术──补气生血加减：（1）血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；（2）胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；（3）目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目；（4）若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有瘕块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄蛰虫丸祛瘀生新。心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。（三）阴虚共同点：面颧红赤，唇红，低热潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。1.肺阴虚证症状：干咳，咽燥，甚或失音，喀血，潮热，盗汗，面色潮红。证机概要：肺阴亏虚，肺失清润治法：养阴润肺代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。常用药：沙参、麦冬、玉竹──滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草──清热润燥加减：（1）咳嗽甚者，加百部、款冬花素肺止咳；（2）喀血，加白芨、仙鹤草、小蓟凉血止血；（3）潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清肺；（4）盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。2.心阴血虚证症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。证机概要：心阴亏耗，心失濡养治法：滋阴养心代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬──养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归──益气养血；丹参、柏子仁、酸枣仁、远志──养心安神加减：（1）火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；（2）潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；（3）盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗