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导管相关性血流感染的预防与护理铜陵市立医院心内科张萍引言•随着医学的发展对导管技术的要求日益提高，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径，是现代不可缺少的医疗方法。•广泛应用在危重病房(ICU)、血液透析、肠外营养支持、肾替代治疗、化疗、介入治疗及各种有创监测。•然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加了住院费用的同时也增加了病死率，引起了医疗界的广泛关注。一、血管内导管分类及感染危险因素1．血管内导管分类•血管内导管分类方法很多：按导管留置时间分为：临时导管、短期导管、长期导管按导管穿刺部位分为：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、外周静脉导管、经外周中心静脉导管(HCC)、动脉导管等按导管是否通过皮下隧道分为：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管按导管长度分为：长导管、短导管等还可以按导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。导致感染发生的因素(1)导管留置时问：有关文献表明，留置中心静脉导管2周以上，相关性感染率明显升高，置管时间越长，感染机会越多。也有文献表明，中心静脉导管在血液透析治疗中，暂时性留置导管患者，其感染发生率明显高于长期留置导管患者。导致感染发生的因素(2)导管穿刺部位：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。颈静脉与锁骨下静脉相比，前者易发生动脉损伤，后者更易发生导管异位。导致感染发生的因素(3)导管放置方法：切开置管的感染率大于经皮穿刺置管，由于切开置管创伤大，所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。导致感染发生的因素(4)导管类型及材料：塑料导管发生感染的概率大于金属材料的导管，目前中心静脉导管的材料主要为硅及聚氨酯。研究发现，双腔管较单腔管的感染概率增高，单腔管感染率为8．3％，双腔管则高达37．3％。体外试验发现，与聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯血管内导管相比，聚氯乙烯、聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低。在美国，这两种材料所制导管已经很少使用。导致感染发生的因素(5)医护人员操作护理：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生，可增加感染率；研究认为置管位点皮肤的定植菌超过100cfu／10cm，相对危险系数为5．5；不严格的置管过程，相对危险系数为2．1；如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6．3倍。导致感染发生的因素(6)患者情况：如疾病严重程度、基础疾病等。导致感染发生的因素(7)血管内导管情况：如择期插管和紧急插管等。另外有文献表明，中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和类型、病房功能分类和中心静脉导管(cvc)类型等诸多因素相关，不同类型的ICU病房CVC相关血流感染发生率也不同。二、致病微生物及发病机制1．致病微生物一般认为，引起CRBSI的病原菌多为皮肤常居菌。据文献报道，医院感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌居多，而CRBSI最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和肠球菌属。2．发病机制微生物引起导管感染的方式:(1)皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，致皮内段至导管尖端的细菌定植，引起局部或全身感染，为常见的感染途径。2．发病机制微生物引起导管感染的方式:(2)其他感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI，此种感染途径较少见。2．发病机制微生物引起导管感染的方式:(3)微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。2．发病机制前2种属于腔外途径，第3种为腔内途径。置管时间小于1周的导管，通过腔外途径感染最为常见；置管时间大于1周的导管，腔内定植菌为主要机制。2．发病机制致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用，如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上，与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛(slime)，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。三、血管内置管引起的并发症·置人导管为治疗和监测提供了必要的血管通道，但与导管相关的局部或全身感染并发症，如导管相关性感染、化脓性血栓性静脉炎、内膜炎等，使患者增加了危险性。四、血管内导管相关感染的预防1．静脉的选择留置导管的时间低于5～7d，颈内静脉因其发生机械操作并发症发生率最低而适宜选择。超过5—7d的导管，考虑选择锁骨下静脉。需要长时问留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC，因其感染率相对较低。有文献表明，对特殊患者(如双侧乳房切除术患者)而言，应选择股静脉置管，肝移植患者不宜选择股静脉。婴幼儿患者，右侧颈静脉穿刺是第一选择。当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。2．质量控制和加强培训有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。所以，应成立专业的导管置管队伍，建立合理的流程监督护理过程，对护士进行CVC、PICC插入与维护、并发症预防与处理、中心静脉导管感染相关内容的系统培训，程乐梅报道可使导管相关性感染从1．17％降低至0．26％。严格执行无菌操作规程，置管在专门的治疗室进行，环境符合预防控制感染的管理要求，有空气定期检测报告。3．抗生素涂层导管的使用主要的抗生素涂层导管分为：(1)氯已定(洗必泰)／银化磺胺嘧啶涂层导管。(2)米诺环素／利福平涂层导管。(3)铂／银涂层导管。(4)银套管导管等不同特性的导管。3．抗生素涂层导管的使用2003年以前的多项研究示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生，2002年CDC推荐：常规预防措施实施后，感染几率仍居高不下，可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是，在2004年一项随机对照的多中心研究显示，使用抗生素涂层导管后，凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未显著减少。2005年有国外文献报道，使用抗感染导管的CRBSI率为2．0％；而普通导管的CRBSI率为14．0％。2009年又有文献报道，导管内注入抗菌剂可有效预防感染的发生”。对于抗感染导管是否存在优势，可能仍然需要在将来的研究中证实。4．全身抗生素预防有研究显示使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发生；然而也有多数学者主张，在置管当日静脉滴注先锋霉素1～2g或万古霉素1g，可起到预防相关性感染的作用。由此看来，全身抗生素的使用是否会起到预防CRBSI的作用有待进一步研究。5．局部抗生素软膏预防聚维酮碘(碘伏)软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可预防CRBSI的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、地衣杆菌素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用可减少CRBSI的发生，但增加了念珠菌感染的风险。五、血管内导管相关感染的护理1．血管通路建立前评估应了解患者相关病史及资料：既往有无中心静脉插管史，血管通路的部位，丧失功能的原因及再次建立血管通路对患者的影响，最好选用非惯用侧，以减少并发症及对生活质量的负面影响.2．患者准备各种导管置入术前，向患者介绍导管的重要性，以取得配合。让患者或家属签插管知情同意书，在患者身体状况许可的情况下，预先洗头，清洁皮肤，更换清洁衣服，根据需要采取合适的体位。3．严格执行无菌操作技术(1)手部消毒：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施。导管置人、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁.3．严格执行无菌操作技术(2)皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，可选用2％碘酊、0．5％～1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。3．严格执行无菌操作技术(3)无菌技术：如果紧急置管，不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。曾有学者主张，在穿刺原位用导引钢丝置换新导管最好，另选部位重新置管也可；使用无菌胶带固定导管时，只能将其粘贴在导管针座处，不能将其直接贴在导管与皮肤的连接处；脱出的导管不应重新送入血管；导管穿刺部位的敷料必须维持无菌、密闭的环境；在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，熟练掌握置管技术，争取一次成功，避免反复、多次操作。3．严格执行无菌操作技术(4)敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料，应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化，可进行淋浴，减少更换频率；但敷贴局部可能会潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者，宜首选纱布。由于纱布需要胶带粘贴固定，故不适合于儿童。4．封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，有学者主张，单独使用肝素预防导管内血栓有效但不能预防感染。也有研究认为，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。目前，国外采用的一项新技术：导管内抗返流瓣设备的使用可有效预防导管堵塞和血栓形成。还有研究表明：采用血管外按压阻断血流也可降低深静脉血栓的发生率。5．留置导管的卫生宣教及自我护理(1)患者自身养成良好的卫生习惯，保持局部干燥清洁，严防用手抓挠道口，留置导管每天换药；(2)导管外脱不可随意插入，穿刺处出现红、肿、热、痛或导管滑脱，缝针脱落立即处理，以防感染扩散；(3)嘱患者在留管期问，留管部位活动不可过度剧烈.5．留置导管的卫生宣教及自我护理颈内静脉留管患者睡觉时平卧或侧卧非留置管一侧，以防导管滑脱。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项，换药的频率，感染的特殊体征，有异常情况如何与医师、护士联系。近年来，实施二维超声、多普勒探头引导置管技术和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用，应用超声引导置管术更成功适用于成人。专家认为：进针的深度与准确性可增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少穿刺引起的机械损伤，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测，可提高并发症的早期诊断。综上所述，预防血管内导管相关感染的要点主要有：1.对插管医护人员进行相关知识的教育和培训，使其熟练掌握置管技术；2.留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作；3.根据患者情况正确选择导管和穿刺部位。.谢谢大家！