重症监护病房血小板减少症患者调查分析

中国急救复苏与灾害医学杂志2015年7月第10卷第7期ChinJEmergResuscDisasterMed，July2015，Vol.10No71.西藏军区总医院重症医学科，西藏自治区850000；2.中国人民武装警察部队总医院医务部；3.中国人民武装警察部队总医院重症医学科摘要：目的调查重症监护病房(ICU)血小板减少症（TCP）发生率、预后，分析其危险因素及可能机制。方法收集2012年10月~2013年10月217例ICU患者临床资料，调查血小板减少症的发生率，对其相关危险因素进行Logistic逐步回归分析，并探讨其可能机制。结果发现血小板减少症患者76例（35.0%），病死率38.2%，显著高于非血小板减少症患者病死率5.0%（P0.01）。脓毒症、出血或输血、急性生理和慢性健康估测评分II（APACHEII）15是血小板减少症的独立危险因素。纠正血小板减少能降低血小板减少症患者的病死率。血小板减少症患者当中DIC发生率为39.5%（30例）。结论脓毒症是主要的独立危险因素，ICU中血小板减少患者病死率更高。纠正血小板减少能够改善患者预后。关键词：血小板减少症(TCP)；脓毒症；弥散性血管内凝血（DIC）；重症监护病房（ICU）中图分类号：R459.7文献标识码：A文章编号：1673-6966（2015）07-0652-04Analysisofthrombocytopeniapatientsinintensivecareunit(ICU)*LIUHan-bin,WANGFan,YANGJun.*CriticalCareMedicineDepartment,TheGeneralHospitalofTibetPLA,Lasa850000,ChinaCorrespondingauthor:YANGJun，Email:[e-mail]：ObjectiveToinvestigatetheincidenceofthrombocytopeniainICU,itsriskfactors,prognosis,aswellasthepossiblemechanismsassociatedwiththrombocytopenia.MethodsAnanalysiswasconductedonatotalof217ICUpatientswhowereadmittedfromOct.2012toOct2013.Theriskfactorsforthrombocytopeniawereanalyzedbythestepwiselogisticregressionanalysis,aswellasthemechanismsinvolved.ResultsAtotalof76patients(35%)werefoundcomplicatedbythrombocytopenia,withamortalityrateof38%comparingwith5.0%mortalityrateinnon-thrombocytopenicpatients(p0.01).Sepsis,episodesofbleedingortransfusions,andanacutephysiologyandchronichealthevaluation(APACHE)IIscoreof15weretheindependentriskfactorsidentifiedforthrombocytopenia.Thecorrectionofthrombocytopeniawasaprotectivefactorinreducingmortalityforthrombocytopenicpatients.Disseminatedintravascularcoagulationwasfoundin39.5%ofthrombocytopenicpatients.ConclusionsSepsiswasidentifiedforthemajorindependentriskfactor.ThrombocytopenicpatientshaveahigherICUmortalityduetotheseverityofoverallclinicalstatus.Bonemarrowexaminationcouldbediagnosticwhennoobviouscausesareidentified.Thrombocytopeniaprobablyreflectstheseverityandcourseofanunderlyingpathologiccondition,asitscorrectionappearstobeagoodprognosticfactor.Keywords：Thrombocytopenia;Sepsis;Disseminatedintravascularcoagulation(DIC);ICU血小板减少症在危重病患者中很常见，血小板减少患者较正常患者有更高病死率。在重症监护病房（ICU）接受治疗的患者有特殊的病理生理特点，并接受肝素或低分子肝素、利尿剂、抑酸剂、输血、手术、有创压监测等特殊药物和有创治疗，上述因素均可能引起血小板破坏、血液稀释、凝血功能紊乱、血小板不正常分隔或储存、骨髓抑制等，导致血小板减少。因此明确ICU患者血小板减少症（Thrombocytopenia,TCP）的发生机制及危险因素，从而有效预防和纠正血小板减少，改善病死率，是目前危重病学界的研究热点。1材料与方法1.1病例及临床资料采集2012年10月~2013年10月ICU住院患者均连续纳入研究范围，进行前瞻性基金项目：首都卫生发展科研专项基金（首发2011-5051-01）;武警苗圃基金（WZ2009007）（WZ2011063）通信作者：杨钧，Email:[e-mail]重症监护病房血小板减少症患者调查分析刘汉斌1,王藩2，杨钧3·论著···652中国急救复苏与灾害医学杂志2015年7月第10卷第7期ChinJEmergResuscDisasterMed，July2015，Vol.10No7研究，临床观察终点为出ICU或死亡。病例排除标准包括：①既往血小板异常者，②恶性血液病或接受化疗者，③脾功能亢进或切除，④机械性心脏瓣膜病，⑤接受心肺旁路手术者⑥住ICU48h者。临床资料采集范围：①年龄，性别，入住ICU原因，基础性疾病；②入住ICU24h内APACHEII评分；③监护手段，比如动脉导管，中心静脉导管等；④ICU期间特殊治疗：β-内酰胺类抗生素，利尿剂，H2-受体拮抗剂，肝素或低分子肝素；⑤需要输注红细胞或血小板；⑥实验室检查：血常规，凝血功能（凝血时间异常检测D-Dimer、3P试验），血肌酐，尿素氮，动脉血气分析，以上数据均采用确诊血小板减少症24h内检验结果。记录住ICU期间发生事件：出血、休克、脓毒症、死亡等。对于血小板减少者，在确诊血小板减少症时或之前存在的监护手段、特殊治疗、出血、输血、休克才纳入统计分析范围；脓毒症发生在血小板减少症确诊之前或确诊后48h内纳入统计分析范围。以上资料的收集均是非强制性的，所有观察研究均不改变目前的诊疗方案。1.2诊断标准1.2.1血小板减少症所有患者每天进行外周血血小板计数检查，住ICU期间血小板计数至少1次100×109/L者诊断为血小板减少症。出血或拟急诊手术，血小板计数50×109/L患者输注血小板；血小板计数20×109/L具有出血风险的患者（如外科术后或消化道出血后患者）输注血小板。血小板计数超过100×109/L即停输注治疗。1.2.2脓毒症、重症脓毒症和休克脓毒症、重症脓毒症的诊断标准[1]，重症脓毒症为脓毒症加器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，或急性意识状态改变；脓毒症休克为脓毒症诱发的低血压（如收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg）（1mmHg=0.133kPa），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。1.2.3DIC诊断标准[2]a.存在易致DIC的基础疾病，如感染、手术及创伤、病理产科、恶性肿瘤等；b.有下列两项以上临床表现①严重或多发性出血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落以及溃疡形成，或不明原因肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。实验室检查具备符合下列3条以上者：①血小板计数100×109/L或呈进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或4.0g/L并呈进行性下降；③3P试验阳性；④PT延长或缩短3s以上或APTT延长10s以上；⑥AT-III活性60%；⑦因子VIII50%（肝病必备）⑧血浆ET-1含量80ng/L，或TM增高2倍以上。1.3统计学方法采用SPSS11.5统计软件包进行分析，计量资料以（x-±s）表示，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic逐步回归分析法对血小板减少症及血小板减少患者病死危险因素作相关分析，采用95%可信区间。单变量分析P≤0.05者进入方程进行逐步回归分析。2结果连续观察的217例患者中，76例患者（35%）出现血小板减少（100×109/L）。非血小板减少患者平均血小板浓度为（224±10）×109/L，血小板减少症患者平均血小板浓度为（68.9±3）×109/L，血小板减少程度与其预后相关性见图1。血小板减少症患者死亡病29例，死率38.2%，显著高于非血小板减少症患者的5.0%（死亡7例，P0.01）13名患者接受血小板输注治疗，他们平均血小板浓度为（28.3±4.9）×109/L，其中7人血小板小于20.0×109/L，10人诊断为DIC。输注原因包括：活动性出血7人，急诊手术2人，术后有出血倾向1人，术后活动性出血3人经成分输血后恢复。10名补充血小板的DIC患者存活5人，死亡5人。血小板输注治疗后数小时患者外周血血小板计数升至40.0~50.0×1109/L，但从没超过100.0×109/L。因此单纯输注血小板无法彻底纠正血小板减少。收住ICU的原因包括：外科术后127例（神经外科92例，腹部手术23例，妇产科4例，胸外科4例，骨科4例），休克28例（心源性、脓毒症、失血性），急性呼吸功能衰竭48例，创伤5例，脑卒中4例，以及其他综合原因5例（肿瘤、肾上腺危象、心肺复苏术后等）。76例血小板减少症患者主要诊断包括：脓毒症42例（肺炎29例，腹膜炎8例，胆道感染2例，泌尿系感染1例，颅内感染2例），20例出血或术后出血，14例其他（脊髓损伤、重度颅脑损伤、创伤、高渗性昏迷、肺纤维化I型呼吸功能衰竭、脑梗塞、心肺复苏术后）。42例脓毒症患者中共检测到G-杆菌32株（76.2%），26株单纯G-杆菌感染（61.9%）；G+球菌12株（38%），4例单纯G+球菌感染（9.5%）；8例合并真菌感染（19.0%）；16例患者属复数菌感染（38.1%），18例（42.9%）的脓毒症患者发生菌血症。最常见的病原菌是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、埃希氏大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。··653中国急救复苏与灾害医学杂志2015年7月第10卷第7期ChinJEmergResuscDisasterMed，July2015，Vol.10No72.1ICU期间血小板减少的危险因素血小板减少相关因素单变量分析结果见表1、2。与血小板减少发生无关的因素包括：性别、年龄、择期手术入住ICU、内科原因入住ICU、基础性疾病、氧合指数、肝功能、肾功能、在ICU期间肝素或低分子肝素、利尿剂、抑酸剂、β-内酰胺类抗生素的使用。与血小板减少发生相关的独立危险因素包括：脓毒症（OR=2.4；95%CI：4.23~118；P0.0001），出血或输血（OR=7；95%CI：1.72~28.5；P0.0