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慢性铅中毒诊断标准及处理原则（GBZ37-2002）副主任医师：梁启荣一、定义：职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘致的以神经、消化、造血系统损害为主的全身性疾病。二、诊断原则：根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。三、诊断依据：(一)、职业接触史：（1）铅的理化性质：铅(lead，Pb)，灰白色金属，原子量207.20，比重11.34，熔点327.5℃，沸点1620℃，加热至400～5OO℃时，即有大量铅蒸气逸出，并在空气中迅速氧化成氧化亚铅，而凝集为烟尘。随着熔铅温度的升高，可进一步氧化为氧化铅、三氧化二铅、四氧化三铅，但都不稳定，最后离解为氧化铅和氧。（2）工业铅接触有:1）铅矿的开采，冶炼（烧结、精炼）2）含铅金属和合金的熔炼;3）蓄电池制造;4）印刷业铸字和浇板;5）电缆包铅;等等。6）含铅锡箔业（浙江中部发现“大面积的锡箔业）以上作业铅以蒸气和烟尘形式逸散。7）铅的化合物作油漆、颜料、橡胶、玻璃、陶瓷、釉料、药物、塑料、炸药等工业。如氧化铅(又称黄丹、密陀僧)、四氧化三铅(又称红丹)、二氧化铅、三氧化二铅、硫化铅、硫酸铅、铬酸铅(又称铬黄)、硝酸铅、硅酸铅、醋酸铅、碱式碳酸铅、二盐基磷酸铅、三盐基硫酸铅等分别用于此铅化合物均以粉尘形式逸散。当前国内危害最重的行业是蓄电池制造，铅熔炼。（3）吸收途径：铅及其化合物侵入途径，主要是呼吸道，其次是消化道，完整的皮肤不能吸收。（1）呼吸道:通常以蒸气、烟尘及粉尘形态进入，其吸入的铅量，随着尘粒的大小而有差异，如尘粒在0.27Hm者吸收率达54%。一般说，吸入的铅70%～75%仍随呼气排出，仅30%～50%吸收人体内。（2）消化道:主要来自铅作业场所进食、饮水。日常生活食物、饮料中每天摄入铅量约300mg。（4）吸收分布：铅以离子状态被吸收后进入血循环，主要以铅盐和与血浆蛋白结合的形式最初分布于全身各组织，数周后约有95%以不溶的磷酸铅沉积在骨骼系统和毛发，仅有5%左右的铅存留于肝、肾、脑、心、脾、基底核、皮质灰白质等器官和血液内。而血液内的铅约有95%分布在红细胞内，主要在红细胞膜，血浆只占5%。沉积在骨组织内的磷酸铅呈稳定状态，与血液和软组织中铅维持着动态平衡。贮存于骨内的铅在①食物中缺钙②感染③饮酒④服用酸、碱药物情况下可重新进入血循环，被吸收的铅主要经肾脏排出，还可经粪便、乳汁、胆汁、月经、汗腺、唾液头发、指甲等途径排出。（二）、临床表现：1、急性或亚急性中毒主要由生活性所引起，多因误服或过多服用含铅化物的偏方治疗哮喘、癫痫、驱蛔虫、堕胎等，这些含铅化物如铅、铅丹、铅霜、密陀僧、黑锡丹、樟丹等;也有用锡锅制酒、锡壶盛酒;还有将铅粉错当山芋粉而误服。这种因口服中毒发病常有一个潜伏期，短者4～6小时，一般2～3天，最长者1～2周，其与摄入剂量和个体差异有密切关系。职业性亚急性中毒也可发生。其临床特点为剧烈腹绞痛、贫血、中毒性肝病、中毒性肾病、多发性周围神经病。表现头晕全身无力、肌肉关节酸痛、不能进食、便秘或腹泻、肝脏肿大、肝区压痛、黄疽、血压升高实验室检查:除铅中毒指标明显升高外，胆红素升高、ALT升高;尿中可见红细胞、白细胞、尿卟胆原阳性;血色素和红细胞均下降。神经系统检查，可发现四肢末端呈手套袜子型感觉减退，肌肉萎缩及肌无力。严重者发生铅麻痹，即垂腕、垂足症;铅毒性脑病，出现剧烈头痛、抽搐、谵妄、惊厥、木僵甚至昏迷。个别病人可发生麻痹性肠梗阻一般说来，经驱铅治疗后，可很快恢复，除铅中毒性脑病外，很少有后遗症，预后良好。2、慢性中毒职业性铅中毒多为慢性中毒，临床上有神经、消化、血液等系统的综合症状。（1）神经系统:主要表现为神经衰弱、多发性神经病和脑病。神衰，是铅中毒早期和较常见的症状之一，表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦等，其中以头昏、全身无力最为明显，但一般都较轻，属功能性症状。尚有不少早期铅中毒者，上述症状也不明显。多发性神经病，可分为感觉型、运动型和混合型。感觉型的表现为肢端麻木和四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。运动型的表现有:（1）肌无力，先是握力减退，出现较早，也较常见。进一步发展为肌无力，多为伸肌无力。2、肌肉麻痹，亦称铅麻痹，多见于桡神经支配的手指和手腕伸肌呈腕下垂，亦称垂腕症;腓骨肌、伸趾总肌、伸庶趾肌节呈足下垂，亦称垂足症。脑病，为最严重铅中毒。表现为头痛、恶心、呕吐、高热、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作、脑膜炎、脑水肿、精神病或局部脑损害等综合征。国内由于劳动条件改善，较少发生。（2）消化系统:轻者表现为一般消化道症状，重者出现腹绞痛。消化道症状1）消化不良：包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状；2）铅绞痛：为铅中毒特征性临床表现。腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。因疼痛剧烈难忍，常弯腰曲膝，辗转不安，手按腹部以减轻疼痛。同时面色苍白，全身出冷汗，可有呕吐。检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛。（3）血液系统:主要是铅干扰血红蛋白合成过程而引起其代谢产物变化，如血δ一ALAD活性降低，尿δ一ALA增多，尿CP增多，ZPP增多等最后导致贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。（4）其他系统:铅对肾脏的损害多见于急性、亚急性铅中毒或较重慢性病例，出现氨基酸蛋白尿、红细胞、白细胞和管型及肾功能减退，提示中毒性肾病，伴有高血压。女工对铅较敏感，特别是孕妇和哺乳期，可引起不育、流产、早产、死胎及婴儿铅中毒。男工可引起精子数目减少、活动减弱及形（三）实验室检查：铅中毒常用的实验室检查有两大类：（1）直接反应机体接触量和贮存于体内组织中的量。如血铅，尿铅，应用络合剂后尿铅排泄量，（2）反应接触铅引起早期生物学效应指标，如红细胞EP、ZPP；尿ALA。1、血铅：为接触铅首选检测指标，主要反映近期接触铅量和软组织中铅含量。有报道广西人的血铅正常值为165.8ug/L.2、尿铅：为反映近期铅吸收量的指标。因受液体摄入量及肾功能等因素的影响，尿铅的浓度比血铅波动要大。3、驱铅试验：在一定程度上反映体内可络合的铅负荷量。对已经脱离了铅作业及或近期接触铅量减少的工人而言，驱铅试验往往较其他检查指标更有诊断价值。可用依地酸二钠钙1.0g，加入葡萄糖内缓慢静脉滴注，收集24小时尿进行铅测定，对诊断性驱铅试验的尿铅值，应参考本标准并结合具体情况而4、血液中EP和ZPP：血液中EP和ZPP与体内的铅负荷量的关系比血铅及尿铅密切，两者都均可反映过去一段时间接触铅的水平。5、尿δ一ALA：尿δ一ALA排泄量增加是铅抑制ALAD后，造成过多的δ一ALA在组织蓄积的结果，其反映铅对血红素合成的干扰。四、诊断及分级：1、观察对象有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。2、轻度中毒2.1血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿δ-氨基-r-酮戊酸（δ-ALA）≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2.2诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。2.3中度中毒在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。2.4重度中毒具有下列一项表现者：a)铅麻痹；b)中毒性脑病。五、鉴别诊断诊断：根据铅接触职业史、劳动卫生学调查、临床表现及实验室检查结果，进行综合分析、判断，一般说诊断并不困难。鉴别诊断：铅绞痛者应与阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、胃穿孔病等急腹症相鉴别。铅引起的贫血要与缺铁性及溶血性贫血相鉴别；铅性脑病要与脑炎、脑肿瘤和其它化学物引起的中毒性脑病相鉴别；铅引起的周围神经病要与药物、及其它化学物中毒及糖尿病、感染性多发性神经炎等疾病相鉴别。铅绞痛误诊的主要原因（1）是生活性服用含铅化物，（2）到综合性医院就诊，医生、病人不了解铅的毒性。六、处理原则（一）治疗：铅中毒诊断确定后，应暂时脱离铅接触，并进行驱铅治疗。1、驱铅治疗：使用金属络合剂：如注射剂有依地酸二钠钙，1.0克加入5%GS500ml，静脉滴注，每天一次，连用三至四天；口服药物如二巯丁二酸胶囊，每次0.5克，每日三次，连用3天。两个疗程间隔停药3~4天。所用的疗程应根据患者用药后尿铅的排出量等具体情况而定，慢性轻度铅中毒治疗一般不超过3~5个疗程。2、对症治疗：腹绞痛发作时，可静脉用葡萄糖酸钙或肌注阿托品。中毒性脑病，可以使用血管扩张剂（复方丹参注射液、川芎嗪、尼莫地平、西比灵等）、神经营养药物（如脑活素、脑复康、大脑组组织液等）。周围神经病可用维生素B1、B6、B12；烟酰胺、ATP、神经生长因子等神经营养药物。（二）其他处理1、观察对象：不属慢性中毒范畴，但应3~6个月复查一次，并可酌情进行驱铅治疗。2、轻度、中度中毒：治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业。3、重度中毒：必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。七、正确使用诊断标准的要点（一）适用范围1、《职业性慢性铅中毒诊断标准》（GBZ37-2002）适作于职业活动中接触铅烟或铅尘引起的铅中毒诊断及处理，非职业性成人慢性铅中毒的诊断及处理可以参考使用。2、不适用于职业性急性铅中毒的诊断和处理。（二）铅中毒的实验室检查指标1、各项检查指标的合理应用体检时：血铅（尿铅）、ZPP有腹绞痛时：ZPP、δ-ALA、CP等诊断时：现场接触史、临床表现、实验室检查结果综合分析2、三值铅中毒实验室检测指标的“三值”—————————————————————————————检测指标正常参考值职业接触限值诊断值血铅(PbB)0.97(25)1.94(400)2.91(600)[μmol/L(μg/L)]尿铅(PbB)0.12(25)0.34(70)0.58(120)[μmol/L(μg/L)]血锌原卟啉(ZPP)1.34(6.0)1.79(8.0)2.91(13.0)[μmol/L(μg/gHb)]血原卟啉(EP)1.34(750)2.23(1250)3.56(2000)[μmol/L(μg/L)]尿δ-氨基-r-酮戊酸22.9(3000)30.5(4000)61.0(8000)(ALA)[μmol/L(μg/L)]—————————————————————————————3、铅中毒实验室检查的质量保证4、检测方法：注意；查尿铅有化学法、仪器法，但只要严格质控，其测定结果应该是一致的。为了操作方便，查尿铅建议用广口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿样约100ml，但特别应注意尿铅、血铅在采样及检测过程中的污染问题。5、临床特征；轻度中毒者可以不明显，且缺乏特异性，仅供参考。对铅作业时，一旦出现腹绞痛，应首先考虑有铅中毒性腹绞痛的可能。并做好与其它急腹症鉴别。八、预防用无毒或低毒物质代替铅;采用机械化、自动化生产;改革产品剂型;控制熔铅温度;加强局部通风、排毒装置;加强个人防护措施。定期监测工作场所铅浓度。定期健康监护，包括就业前体检及每半年或一年定期体检，血铅和ZPP可作为筛