心肾综合征

1南方医科大学南方医院肾内科心肾综合征张训2心肾综合征中的基本问题还没有明确答案*患病率：缺乏标准定义，各家报告不一肾功能不全GFR60ml/min/1.73m2肾功能恶化，血肌酐升高≥0.3mg/dl*病因：心排血量降低。只是直觉的答案不能解释肾衰竭射血分数与肾功能障碍无关*处理：主要是经验性的。利尿剂可缓解液体负荷过度的症状，但可使预后恶化*决定预后的因素：心力衰竭病人肾功能可以稳定在低水平，但最终将导致终末器官损害，标准治疗失效，反复住院，症状加重，生活质量降低，死亡3急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后4心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（CRS1型）*慢性心肾综合征（CRS2型）*急性肾心综合征（CRS3型）*慢性肾心综合征（CRS4型）*继发性心肾综合征（CRS5型）5图急性心肾综合征（CRS1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤6图慢性心肾综合征（CRS2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压7图急性肾心综合征（CRS3型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻8CKD1-2期肾小球间质损害CKD3-4期硬化-纤维化CKD5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑↑肌肉代谢↓食欲↑生成脂肪细胞因子↑胰岛素抵抗急性时相反应物质慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图慢性肾心综合征（CRS4型）心肾之间的病理生理相互作用非生理表面9全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖/内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能不全器官损伤/功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压↓灌注压↑肾血管阻力缺血/再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，JAmCollCardiol2008，52：152710*Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识*个人意见，不分五型，直接写名称*心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的*分急、慢性两种类型*全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”11急性心肾综合征—心肾综合征与心肾衰竭*心肾综合征—肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acuteonchronicrenalfailure可能占较大比例*心肾衰竭—原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭(Gil,NDT2005,20:1780)。LiangKV在CritCareMed2008,36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于CKD3，4，5期12心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同13急性心力衰竭时的心肾综合征图急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病可逆的小管功能障碍临床表现↑BUN/Cr比值参与因素心排血量降低全身血管扩张神经激素系统活化（包括血管加压素）静脉压升高治疗（利尿剂）慢性肾功能障碍（不可逆）高血压糖尿病其他心力衰竭进展（液体潴留、低钠血症等）AmJCardio2005;96(Suppl):11G-17G14高排血量心力衰竭低排血量心力衰竭↑周围血管阻力↓心排血量↓动脉循环血容量非渗透性刺激AVP释放刺激自主神经系统RAAS活化肾血流动力降低水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）15低钠血症在CHF中的意义*低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志*表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应*对ACTIVinCHF研究的Posthoc分析表明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后（提高≥2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1%，低钠血症持续者为21.7%*纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少16肾功能障碍预示预后不良Jask,JCardFailure2003;9:227*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多*SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%*PRIME-2研究。GFR44ml/min比76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素*PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）*血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长10天增加3倍17心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关CATS研究*298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一年，用C-G公式计算GFR（eGFR）*eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和41.2%，P0.01*eGFR81（67.0±10.1）与103ml/min/1.73m2者相比，发生CHF的危险比值为1.86（95%CI，1.11-3.13）P=0.019*心肌梗死时基础GFR低者发生CHF的危险性明显增加Hillege.EurHeartJ2003;24:41218心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂19RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节20肾储备功能*增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉*GFR50ml/min时启动肾储备功能*启动肾储备功能后再降低GFR导致血肌酐升高21MAP变化时肾脏通过自身调节保持相对稳定的肾小球内压22RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应图降低肾单位在应激情况下（蛋白质负荷）排泄代谢废物的反应，类似β-B通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响，保护心肌改善冠状动脉灌注23心力衰竭治疗与肾功能恶化的关系ButlerJ.AmerHeartJ2004,147:331*心力衰竭住院病人，肾功能恶化（WRF）（血肌酐升高0.3mg/dl）382例，对照组191例*分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响24ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组小中大trandolapril23~66ramipril7.57.6~1515enalapril1011~2020lisinoprilfosinopril1011~4040moexiprilquinaprilbenazepril2020~4040captopril7575~140150losartan2526~7575valsartan8080~16016025肾功能恶化与RAS阻断剂无关*ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）26CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB4个RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（RR）和95%CI，随访平均25个月Phillips，AnnInternMed2007,167:193027结果：因副作用明显增加停止治疗者CHFRR1.38（95%CI1.22~1.55）AMIRR1.17（95%CI1.03~1.34）肾功能恶化（Scr升高0.5mg/dl）CHFRR2.17（95%CI1.59~2.97）AMIRR1.61（95%CI1.31~1.98）高钾血症（5.5mmol/L）CHFRR4.87（95%CI2.39~9.41）AMIRR1.33（95%CI0.90~1.98，P=NS）症状性低血压CHFRR1.50（95%CI1.09~2.07）AMIRR1.48（95%CI1.33~3.18）28*无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正常者亦降低20%*RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线*血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的障碍*RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高30%*心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%[AJKD2004,43(s1):s120]小结29*CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEI（enalapril）后预后改善*严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高30%，停药后降至基础水平*已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler.AmHeartJ2004,147:331），除非伴有心源性休克和急性肾衰竭30醛固酮拮抗剂*RALESACEI＋安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30％以上（NEJM1999；341：709）*EPHESUS研究心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16％*醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率（CJASN2006，1：256）31第三代β-B，卡维地洛降低轻中度心力衰竭死亡率65％（NEJM1996，334：1349）β-阻滞剂32V2受体拮抗剂*心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留*V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄