产后出血(2017)

PekingUniversityThirdHospital产后出血PekingUniversityThirdHospital产后出血定义•胎儿娩出后2小时内阴道出血≥400ml•或胎儿娩出后24小时内阴道出血≥500mlPekingUniversityThirdHospital产后出血原因•子宫收缩乏力•胎盘因素•软产道裂伤•凝血功能障碍PekingUniversityThirdHospital•全身性因素•产妇精神过度紧张•过多使用镇静剂麻醉剂•产程过长或难产•产妇体力衰竭•合并急慢性全身性疾病•局部因素•子宫过度膨胀•子宫肌纤维发育不良•子宫肌水肿及渗血一、子宫收缩乏力病因PekingUniversityThirdHospital临床表现及诊断•协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力)节律性、对称性及极性，收缩力弱原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力)PekingUniversityThirdHospital临床表现产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、先兆或子宫破裂PekingUniversityThirdHospital二、胎盘因素(1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿(4)胎盘粘连(5)胎盘植入(6)胎盘和(或)胎膜残留PekingUniversityThirdHospital临床表现•胎盘因素–胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致PekingUniversityThirdHospital三、软产道裂伤•会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁PekingUniversityThirdHospital•会阴裂伤：按程度分3度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。•Ⅱ度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。•Ⅲ度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。PekingUniversityThirdHospital•软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝临床表现PekingUniversityThirdHospital四、凝血功能障碍•妊娠合并凝血功能障碍性疾病•妊娠并发症导致凝血功能障碍–重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DICPekingUniversityThirdHospital•凝血功能障碍全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断临床表现PekingUniversityThirdHospital警惕几种情况少量持续出血、待发现时已进入休克隐性出血，如阔韧带血肿过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克PekingUniversityThirdHospital产后出血的处理方法PekingUniversityThirdHospital胎盘因素1、胎盘剥离后滞留2、胎盘剥离不全或粘连3、胎盘植入4、胎盘胎膜残留5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上PekingUniversityThirdHospital胎盘因素导致产后出血处理•胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血---检查阴道和宫腔•胎盘已剥离---取出胎盘•胎盘粘连，剥离胎盘--常规刮宫•如剥离有困难---忌强行剥离•检查胎盘是否完整---胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术•可疑胎盘植入---出血多，切除子宫、动脉栓塞---出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗PekingUniversityThirdHospital--人工剥离胎盘应用镇静剂或给予麻醉手伸入宫腔，确定胎盘剥离面用手指掌面分离胎盘小叶术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整应用宫缩剂、抗生素PekingUniversityThirdHospital胎盘植入•胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超，AFP(血清甲胎蛋白)等检查提高诊断率。PekingUniversityThirdHospital处理措施•如阴道分娩的孕妇，部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。•如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎。PekingUniversityThirdHospital软产道裂伤出血的处理•及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血•1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm；•2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合•3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠。•4、缝合后应常规肛查；•5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。PekingUniversityThirdHospital凝血功能障碍出血的处理全身出血性疾病为妊娠禁忌证妊娠早期，尽早终止妊娠妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗PekingUniversityThirdHospital收缩乏力型：按摩子宫(Massage)AndersonJ,EtchesD,SmithD.2001PekingUniversityThirdHospital宫腔水囊填塞•采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水250-500ml。•适用于阴道分娩后PekingUniversityThirdHospital宫腔填纱•7～8cm宽，5～7m长，4～6层大纱条•由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔•适用于剖宫产术中PekingUniversityThirdHospital宫腔填纱•记录宫底高度•预防感染•24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂•休克患者不能宫腔填纱•注意隐性出血PekingUniversityThirdHospital--识别并重视引起产后出血的高危因素--重视产妇出现的任何症状，并仔细分析--严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内--准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果严重--隐性出血，如阔韧带血肿早期诊断产后出血PekingUniversityThirdHospital①容积法②称重法③面积法④休克指数SI=0.5～1＜20%（500～750ml）SI=120～30%（1000～1500ml）SI=1.530～50%（1500～2000ml）SI=250～70%（2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g约失血500ml⑥红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）⑦血球压积：下降3%约失血500ml产后出血测量方法PekingUniversityThirdHospital分级SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-1100010-15%≤100正常14-2030轻度焦虑Ⅱ(轻度)11000-150015-25%100下降20-3020-30焦虑,易激Ⅲ(中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2200035-45%140极度下降40无尿昏睡失血性休克的分级中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007)PekingUniversityThirdHospital通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h总量60U100μg2mg600μg3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫缩剂PekingUniversityThirdHospital失血性休克补液原则PekingUniversityThirdHospital补液原则动物实验：---失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%；---输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%；---输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%PekingUniversityThirdHospital失血性休克补液原则---失血后立即开放两条静脉---先晶体后胶体的原则---首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体---晶体液与胶体液的比例为2：1---成份输血PekingUniversityThirdHospital补液原则首选晶体液---可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液PekingUniversityThirdHospital补液原则急性失血时的输血：15-20%血容量失血，输液(以晶体为主，辅以胶体)；20-50%血容量失血，输液(晶体为主，辅以胶体液，胶体液24小时内总量不能超过1000ml)+红细胞；50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等PekingUniversityThirdHospital---当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70％)及其他液体---失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80％)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量---当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）PekingUniversityThirdHospital输血—强调成分输血浓缩红细胞:血红蛋白降至70g／L时应考虑输血无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约3-4％PekingUniversityThirdHospital输血治疗新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/LPekingUniversityThirdHospital病例讨论PekingUniversityThirdHospital患者陆静，年龄30岁，规律产检17次，于2013年4月9日9时因血糖异常14+周收入院。曾于2005年孕37周自娩一女婴，出生体重3150g.于2008年人流术后刮宫时产后出血，有输血史。入院诊断:1孕3产1孕39周LOA待产；2.妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；4.母儿血型不合。PekingUniversityThirdHospital•因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开2CM，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴，体重3