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-1-云南省自主创新产品认定申请表（2010年第号）产品名称：产品品牌：产品型号（或编号/规格）：申报单位名称（公章）：申报单位法定代表人：单位详细地址：单位邮编：填表人：联系电话及传真：填表日期：云南省科学技术厅制二○一○年-2-填表说明1.申报表“单位承诺”栏必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2.请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。3.单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。4.申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。5.申报表用A4纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。6.产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一个产品只能申报一个型号；型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。7.“单位登记注册类型”为：·企业：国有企业、有限责任公司、集体企业、股份有限公司、股份合作企业、私营企业、联营企业、其他企业·事业单位：高等院校、科研院所一、单位基本情况单位名称组织机构代码单位登记类型注册资本（金）注册登记时间法定代表人国籍单位所属行业主要经济指标营业收入利润总额资产总额投入R&D经费-3-2009年相关认定情况□国家级高新技术企业□省级高新技术企业□州市级高新技术企业□省级创新型试点企业□州市级创新型试点企业□国家级企业技术中心□省级企业技术中心□国家级工程（技术）研究中心□省级工程（技术）研究中心□ISO质量管理体系论证股权结构单位简介单位其他情况二、产品基本情况产品名称产品品牌产品型号（或编号/规格）产品技术领域AA电子信息B先进制造C航空航天D现代交通E生物医药与医疗机械F新材料G新能源与节能H环境保护I地球、空间与海洋J核技术应用K现代农业L其他产品分类请根据《GB-T7635.12002全国主要产品分类及代码》填写-4-(标准下载地址：)项目来源如属于国家、省、州市计划（项目），注明计划名称、批准立项机构、起止时间、经费投入情况等。如系自行开发计划（项目），说明简要情况。技术来源及产品开发形式□单位自有技术□国内产学研结合□引进消化吸收再创新是否高新技术产品查询《中国高新技术产品目录(2006)》本产品首次投放市场时间年度产品效益产品销售量产品销售收入产品出口量出口创汇2008年2009年产品主要用户（5家以内）产品市场前景评述产品主要性能与配置、功能及用途（限600字）产品核心技术或关键技术、技术水平评述（限600字）-5-产品技术创新水平知识产权（可多选）□拥有自主知识产权□掌握核心技术□突破关键技术□产品知识产权无纠纷□知识产权在中国境内研发创新性□国内首创□重大改进□较大改进成熟度□产品样机（样品）□小批量生产□批量（规模）生产产品采用标准先进性□产品整体技术国际领先（□先进）□某项核心技术国际领先（□先进）□产品技术达到国际同类产品水平□产品整体技术国内领先（□先进）□某项核心技术国内领先（□先进）□产品性价比具有一定国际竞争力□产品性价比具有一定国内竞争力鉴定日期组织鉴定单位产品第三方测试结果说明检测单位检测时间是否具备属特殊行业生产许可证□是□否□非特殊产品是否具备强制性产品认证证书□是□否□非强制性产品是否具备环保达标证明□是□否□不涉及环保是否为节能、降耗、减排产品□是□否是否重点新产品认定时间及机构是否著名/驰名商标认定时间及机构产品或其关键技术获奖情况三、产品自主知识产权和专有技术情况注一：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件；对于专利，仅填写已经授权的专利。序号知识产权形式AA.授权发明专利B.授权实用新型专利C.计算机软件著作权登记证书D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种知识产权名称-6-授权号/登记号权利人批准时间授权国别权益情况AA.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权E.其他，请具体说明是否存在知识产权方面的纠纷A是B否关于知识产权的简要说明注二：如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心专有技术，请填写专有技术内容和作用。产品核心专有技术情况(可视情况自行添加表格行，不超过5项)序号专有技术名称技术内容和作用简介12四、产品自主品牌情况注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。每个商标务必附上证书复印件。商标中文名称商标英文名称商标图案、图形商标所有权人商标注册日期专用权期限-7-商标注册国别商标注册号商标所有权获得途径A.本单位申请获得B.从国内单位或公民购买获得C.其他产品品牌自主性评述请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等(限500字)五、参与政府采购情况产品目前是否属于政府采购品目分类A是B否选A，请根据《政府采购品目分类表(2006)》填写5～7位编码是否入选《节能产品政府采购清单》(财政部、发改委)A是B否入选批次节字标志认证证书编号有效截止日期是否入选《环境标志产品政府采购清单》(财政部、环保部)A是B否产品类别及执行标准中国环境标志认证证书编号有效截止日期产品参与政府采购情况介绍请介绍产品近3年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情况，并描述本单位的履约情况和供货能力,说明对本单位发展经营的影响(限500字)-8-单位承诺特此声明，在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。若出现问题，本单位承担一切责任。法定代表人签名：（公章）年月日州（市）科技局意见（公章）年月日州（市）财政局意见（公章）年月日六、相关附件和证明材料必备材料：A.工商管理部门核发的单位法人营业执照副本或复印件、或机构编制管理部门核发的事业单位登记证书副本或复印件、税务登记证、组织机构代码证；中外合资企业，应提供在工商管理部门注册登记的股权结构证明材料，注明当前中方、外方所占股份比例等；B.关于产品知识产权权益状况的有效证明文件，包括各类知识产权证书等；C.关于产品自主品牌状况的有效证明文件，包括相关的产品商标、企业商标证书等；D.省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E.产品采用标准证明，产品采用或提出的主要技术标准等；F.典型产品销售合同或用户证明，及代表性政府采购合同；G.涉及环保的产品，提供环保达标证明，以及主要的环境标准。H.产品实物照片（软件提供主要功能界面截图）其他证明材料：I.国家级和省部级科技进步或技术发明奖励证书；-9-J.省部级科技成果评价（鉴定）证书；K.国家重点新产品证书；L.节字标志认证证书；M.中国环境标志认证证书；N.ISO质量管理体系认证证书；O.高新技术企业证书；P.工程（技术）研究中心证书；Q.国家、省部级认定企业技术中心证书：R．国家、省级重点实验室证书S．经会计师事务所审核的企业上年度财务报表(主要包括资产负债表、损益表及现金流量表)，新成立的公司需提交财务状况说明材料。T．其他相关材料按照以上必备材料和其他证明材料分类，依次填写如下清单。如某类材料超过1个，自行编写二级编号，如C1、C2、C3…：编号材料名称出具部门出具时间(年月)有效期(何年月-何年月)A1B1C1C2D1