射频热凝

射频热凝李辉【摘要】腰椎间盘病变引起的腰腿痛非常常见，严重危害人民群众身心健康的一种疾病。传统手术治疗创伤大，副作用大，严重影响病人以后的生活质量，保守效果不稳定，随着生活水平及医疗水平的提高，微创治疗将以其创伤小、并发症少、操作简单、可重复性强、费用低及满意的疗效而得到广泛应用。本文将介绍射频热凝术在腰椎间盘病变治疗中的应用。【关键词】射频热凝；腰椎间盘突出症；应用。射频是频率介于104Hz-3×106Hz之间的无线波的统称，射频能量即无线电波传输过程中所携带的能量，当射频能量被传输到探针上，由于热辐射效应探针尖就会受热，而组织的切除就是由这一热量完成的，在3-6周的时间里，多余的组织就会逐渐消失，从而减少或消除了病态组织的体积[1]。射频发生仪产生射频电流，此电流从置于患处的活性电极尖端流向置于病人臀部或腿部的弥散电流，活性电极与弥散电极之间构成射频发生仪的电回路，射频电流流过组织，产生电场，此电场对组织电解质离子产生电作用力，使其以很快的速度前后移动，离子流在组织内的摩擦引起组织生热，射频热量在组织内产生[2]。射频产生的热量与热弥散到相对的平衡，产生相对衡定的温度。温度超过60℃时，可促使椎间盘的固缩，减轻对神经根的压迫[3]。然而研究表明射频针尖温度保持在70℃时，距离针尖11mm的组织温度不超过42℃，椎间盘周围组织的温度上升不超过3～4℃[4、5]。45℃以下，普遍认为其对组织影响较小。因此射频热凝术即刻引起固缩作用具有局灶性的特点[5]。热对于神经的作用有相关报道：Brodkey等（1964）研究发现电极温度在41-45℃时出现神经传导阻滞。Letcher等（1968）报道温度为60℃先阻滞A-δ和C纤维，然后阻滞A-β纤维。Hoogeveen等（1992）研究发现：热损伤后一周内出现脱髓鞘和轴突沃勒变性，热损伤最严重的部位是离电极尖端最近的部位[6]。该观点认为射频电流通过发热致神经组织损伤而达到神经阻滞，然而，Kleef和Slappendel的研究却认为是射频电流而不是热在起作用，后者的研究发现40℃的射频电流和67℃的射频电流同样有效[7、8]。射频电流能否选择性破坏传导慢性疼痛的纤维目前还有争议，Letcher等认为热损伤能破坏传导痛觉的神经纤维而不影响其他神经纤维，因此奠定了射频治疗疼痛的神经生理学基础[6]。Xu、Pollock(1994)等支持上述结论[9]。然而，Smith(1981)等却认为射频电流所致的神经损伤无选择性，包括有髓鞘和无髓鞘的神经纤维[10]。在人体的尸体解剖组织病理分析中，以射频损伤行颈部背根神经节部分脊神经根切断术，发现感觉神经纤维呈非选择性变性[11]。Kleef等在慢性难治性颈部疼痛病人颈部的背根神经节行射频治疗，结果却表明射频损伤只限于小纤维而未涉及大纤维[12]。对于上述不同结论的解释为：电极型号不同，射频损伤的温度和时间不同，而致观察结果不同，射频损伤的范围与针非绝缘部长度、电极直径、电极尖端温度、电流通过时间、电极周围组织特点等有关[13、14]。在一个特定的温度下，热凝范围的大小与持续加热的时间呈线性关系，但到达一定程度水平后即不再提高。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40s,超过60s后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望热凝面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，达到预定温度后再持续60s,长于80s的热凝不会提高热凝效果反而会增加不良反应[13]。局灶性的髓核固缩可促使椎间盘的压力降低。Podhajsky等[15]人应用单极射频90℃，2min可以明显降低正常椎间盘的压力。椎间盘压力减低可以造成椎间内环境的改变。实验研究表明椎间盘射频热凝术短期内可抑制椎间盘内TNFα的表达，并且体外研究亦表明射频应用于关节软骨，短期内可以明显降低其基质金属蛋白酶（Matrixmetalloproteinases,MMP）-1和MMP-2的浓度[16、17]。但是椎间盘射频热凝术，远期研究表明可诱发在固缩的椎间盘周围形成大量的炎性介质，而炎性介质可调节基质金属蛋白酶的释放[18、19]。Doita等[20]通过鼠尾椎间盘与巨噬细胞共育，研究了白介素1（interleukin1，IL-1）和血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、MMP的表达及在椎间盘自发吸收中作用，发现在共育条件下的椎间盘组织内形成了新生血管，为自然吸收创造了条件。因此射频热凝术后继发的椎间盘内环境的改变，是否可以诱发椎间盘自然吸收而导致影像学变化，有待进一步研究。20世纪90年代射频消融技术广泛应用于美容手术和关节外科，1996年Yeung等首先采用射频消融术治疗腰椎间盘突出症患者，国内于2001年底应用这项技术治疗椎间盘病变[21]。KapuralL、NqA[22]报道：盘源性疼痛患者经过双极水冷射频后疼痛均明显改善。TsouHK[23]等报道：背根神经节的脉冲射频热凝治疗慢性下腰痛是安全有效的。KapuralL[24]等报道：双极水冷射频对于胸椎间盘源性疼痛是一有效可行的治疗方法，DemircayE【8】等报道：奇神经节射频热凝毁损治疗慢性尾骨痛有显著效果，患者反映治疗后疼痛程度明显下降。范茂龙、徐剑、季礼平[21、25、26]等均报道射频热凝治疗腰椎间盘突出症是有效可行的，能显著降低患者的疼痛程度。然而，KvarsteinG[27]等报道：治疗组（盘内射频热凝）和对照组（盘内探针假治疗）12月后总体疼痛减轻率有统计学意义，但治疗组和对照组之间无显著差别，功能性结果测定（Oswestry功能障碍指数、SF36量表和疼痛的变化）两组对比也无统计学意义。尽管不能否认盘内射频热凝能一定程度上减轻患者的痛苦，但没有证据证明经皮盘内射频热凝时有效的。ChouR[28]等报道：化学髓核溶解术适度优于安慰剂注射，但不如手术，硬膜外类固醇注射短期（但不是长期）有效缓解症状，经皮椎间盘内射频热凝效果不理想。长期的后续研究及观察是非常必要的。参考文献[1]、尹军、陈维平、钟昭林，射频手术治疗的原理及临床应用.中国医学装备2007,2:36-41.[2]、ShiptonEA.Pain-AcuteandChronic.Arnold,amemberofHodderHeadlineGroupp.GreatBritain.1999.[3]、PodhajskyRJ,BelousA,JohnsonK,MaulDH,FinchPM,Effectsofmonopolarradiofrequencyheatingonintradiscalpressureinthesheep.SpineJ.2007;7(2):229-234。[4]、HouptJC,ConnerES,McFarlangEW,Experimentalstudyoftemperaturedistributionsandthermaltransportduringradiofrequencycurrenttherapyoftheintervertebraldisc.Spine,1998;23(6):745.[5]、TroussierB,LebasJF,ChirosselJP,etal,Percutameousintradiscalradiofrequencythermocoagulation.Acadavericstudy.Spine.1995;20(15):1713-1718.[6]、LetcherFS.GoldringS.Theeffectofradiofrequencycurrentandheatonperipheralnerveactionpotentialinthecat.JournalofNeurosurgery,1968,22:42-47.[7]、KleefMV,LiemL,LousbergR,etal.Radiofrequencylesionadjacenttothedorsalrootganglionforcervico-branchialpain:aprospectivedoubleblindrandomizedstudy.Neurosurgery.1996,38:1127-1132.[8]、SlappendlR,CrulBJP,BraakGJJ,etal.Theefficacyofradiofrequencylesioningofthecervicalspinaldorsalrootganglioninadoubleblindedrandomizedstudy:nodifferencebetween40℃and67℃treatments.Pain,1997,73:159-163.[9]、XuD,PollockM.Experimentalnervethermalinjury.Brain,1994,117:375-384.[10]、SmithHP,McWhoterJM,ChallaVR.Radiofrequencyneurolysisinacilnicalmodel,Journalofneurosurgery,1981,55:146-153.[11]、StolkerRJ,GroenGJ,MatthijssenMA,etal.Histopathologicalanalysisofpercutaneouspartialradiofrequencyrhizotomy:afirstreportinhumans.Abstracts8thWorldcongressonPain.Seattle:IASP,1996,p436.[12]、KleefMV,SpaansF,DingemansW,etal.Effectsandsideeffectsofapercutaneousthermallesionofthedorsalrootganglioninpatientswithcervicalpainsyndrome.Pain,1993,52:49-53.[13]、卢振和、高崇荣、宋文阁主编，射频镇痛治疗学.郑州：河南科学技术出版社.2008.09.[14]、许秀芬、许幸.射频在慢性疼痛中的应用.中国疼痛医学杂志，2004.16(6):365-366.[15]、PodhajskyRJ,BelousA,JohnsonK,MaulDH,FinchPM.Effectsofmonopolarradiofrequencyheatingonintradiscalpressureinsheep.SpineJ,2007;7(2):229-234.[16]、RhyuKW,WalshAJ,O'NeillCW,etal.Theshort-termeffectsofelectrosurgicalablationonproinflammatorymediatorproductionbyintervertebraldisccellsintissueculture.SpineJ,2007;7(4):451-458.[17]、YasuraK,NakagawaY,KobayashiM,etal.Mechanicalandbiochemicaleffectofmonopolarradiofrequencyenergyonhumanarticularcartilage:aninvitrostudy.AmJSportsMed,2006;34(8):1322-1327.[18]、GoupilleP,JaysonMI,ValatJP,FreemontAJ.Matrixmetalloproteinases:thecluetointervertebraldiscdegeneration?Spine,1998;23(14):1612-1626.[19]、Neidlinger-WilkeC,WürtzK,UrbanJP,etal.Regulationofgeneexpressioninintervertebraldisccellsbylowan