神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享

神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享天津医科大学总医院神经内科薛蓉前言近20年来随着对神经系统疾病特别是危重神经疾病的深入了解，营养支持作为治疗的重要组成部分得到越来越多神经科医护人员的重视2008年我国一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6％，但接受营养支持的患者仅有9.2％，其中肠内营养2.8％，肠外营养6.4％，而后者不规范的非混合输注达到69.1％蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16：335-338.神经系统疾病增加营养风险发生营养不足病因意识障碍精神障碍认知障碍神经源性吞咽障碍神经源性呕吐神经源性胃肠功能障碍神经源性呼吸衰竭严重并发症中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病营养支持适应症共识（2011版）.中华神经科杂志，2011，44（11）：785-787神经系统疾病增加营养风险发生营养不足的结局原发疾病的加重并发症增多住院时间延长医疗费用增加病死率增高影响预后或结局中华肠内肠外营养学分会各专业学组成立及营养支持共识修订出版2009年《神经系统疾病肠内营养支持适应证共识》2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组、老年营养学组、天津医学会肠外肠内营养学分会成立神经病营养学组对共识内容进行了修改与完善，并标明了证据级别神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）于2011年11月在《中华神经科杂志》发表神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持背景神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足卒中患者入院时51％～64％存在吞咽障碍，其中半数长期（６个月）不能恢复。卒中患者入院时已经存在营养不足的占9.3％～19.2％住院１周新增营养不足的占10.1％，如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据：多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后（病死率、并发症、住院时间延长和功能残疾程度）相关1996-2003欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食的临床试验神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据：第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍（发病30ｄ内）患者4023例，随机分为普通饮食组与加强营养补充组，结果虽然加强营养补充组病死率降低了0.7%，但死亡和不良预后发生率增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养补充（Ⅰｂ级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例，随机分为早期（7ｄ内）肠内喂养组和延迟（7ｄ后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物，６个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了5.8％；死亡和不良预后减少1.2％，提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率（Ⅰｂ级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据：第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例，随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口喂养组６个月后PEG喂（117例）患者绝对死亡危险比NGT喂养（115例）增加了1.0％；死亡和不良预后危险增加7.8％，提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险（Ⅰｂ级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持其他神经系统疾病，如脑肿瘤、神经系统变性疾病（运动神经元病和多系统萎缩等）、中枢神经系统脱髓鞘疾病（多发性硬化等）、中枢神经系统感染性疾病（病毒性脑炎等）、运动障碍性疾病（帕金森病、亨廷顿病和迟发性运动障碍等）、周围神经疾病、神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导致吞咽障碍引起营养不足神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者的小样本（46～122例）研究，与NGT相比，PEG喂养患者获益，即护理操作方便、喂养中断少、处方完成率高、体重增加、误吸率和脱管率低以及生存率高（Ⅱｂ级证据）。2011年一项运动神经元病管饲喂养的系统分析显示:PEG优于经口或NGT喂养（Ⅲａ级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持推荐意见•卒中伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（４周内）采用NGT或NJT喂养，长期（４周后）在有条件情况下采用PEG喂养（Ａ级推荐）•其他神经系统疾病伴吞咽障碍患者需长期喂养时，有条件情况下采用PEG喂养（Ｂ级推荐）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持背景：痴呆患者因食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，因此普遍存在营养不足问题。阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见，约占老年期痴呆的50％。痴呆患者早期饮食结构发生改变，晚期进食障碍比例高达85.8％，必将导致营养不足，体质量指数下降，并与死亡风险增加相关（Ⅱｂ～Ⅲｂ级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持证据：痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益。2011年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研究，结果显示痴呆患者经口补充营养能够增加体重（Ⅱａ级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持证据：2000年一项针对严重痴呆患者（1545例）肠内营养支持的队列研究发现：管饲喂养可延长患者生存时间；与非管饲喂养相比，管饲喂养１年后患者死亡风险降低（Ⅱｂ级证据）2001年一项纳入122例老年管饲患者（其中痴呆患者88例）的RCT研究结果显示：PEG组患者６个月后生存率明显高于NGT组，误吸率降低，拔管率下降，４周末白蛋白升高（Ⅱｂ级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持推荐意见•痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（Ｂ级推荐）•痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用PEG经皮内镜下胃造口（Ｂ级推荐）•其他神经系统疾病伴认知障碍患者存在营养不足时，也应积极予以营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持背景与证据：意识障碍患者是营养不足的高危人群，虽然很少有相关临床研究，但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持推荐意见•任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（４周内）推荐NGT喂养，长期（４周以后）推荐PEG喂养（Ｄ级推荐）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）营养风险筛查能量与基本底物供给营养途径选择肠内营养开始时间肠内营养配方选择肠内营养输注管道选择肠内营养输注方式选择肠内营养支持监测肠内营养支持调整肠内营养支持输注停止一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查（nutritionrisksscreening,NRS），以确定进一步的营养评估和营养支持方案NRS(2002)：营养状态评分标准0分正常营养状态轻度(1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度(2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％重度(3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下降15％)或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％疾病严重程度评分疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养需求轻度：1分营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者2003年Kondrup等对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥３分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高（Ｐ＝0.000，Ⅰa级证据）2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和2011年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）均推荐住院患者使用营养风险筛查工具一、营养风险筛查NRS2002简便易用，有循证医学支持证据2005年至2006年北京３家三级甲等医院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查，在753例住院患者中，461例（61.2％）完成了筛查，营养不足和营养风险的发生率分别为4.2％和21.2％，有营养风险的患者仅14.4％接受营养支持（Ⅲｂ级证据）三甲医院存在营养风险率较高和营养支持率较低的现状。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理一、营养风险筛查一、营养风险筛查推荐意见•对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（Ａ级推荐）二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐在缺少间接测热法情况下，危重症患者可以25Ｋ/ｋｇ/ｄ作为能量供给目标二、能量与基本底物供给我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给，即重症患者应激期［格拉斯哥昏迷量表评分（ＧＣＳ）≤１２分或急性生理学和慢性健康状况评估（ＡＰＡＣＨＥ）Ⅱ＞１６分，须降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵；轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。二、能量与基本底物供给推荐意见•应用经验公式法计算能量需求（Ｂ级推荐）。•轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者:25～35Ｋ*kg-1d-1，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1•轻症卧床患者：20～25Ｋ·kg-1·ｄ-1，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1•重症急性应激期患者：20～25Ｋ·kg-1·ｄ-1，糖脂比＝5∶5，热氮比＝100∶1（Ｄ级推荐）三、营养途径选择背景与证据：肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势2004年Gramlich等对涵括856例危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析，结果表明肠内营养能够减少危重患者感染发生，并降低医疗费用（Ⅰａ级证据）。无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养三、营养途径选择推荐意见•耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（Ａ级推荐）•不耐受肠内营养患者选择肠外营养早期肠内营养可有效保护肠粘膜屏障（EEN）EEN在危重症的救治中的作用越来越受到重视◦EEN对维持肠道功能、减少肠源性感染、缩短住院时间和减少治疗成本意义重大◦给予超过25%目标量的EN，患者血源性感染的发生率显著降低◦肠内营养超过目标量60%，可有效缓解应激反应，减少感染性并发症，缩短住院时间早期肠内营养支持对机体的影响维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2肠道四大屏障：生物屏障