重症病人识别与评估-住培2016.05.06

重症病人识别与评估河北医科大学附属以岭医院呼吸科冯书文我所遇到的突发事件患者中量胸腔积液，住院第三天，大便时突然胸闷、呼吸困难，一小时后呼吸心跳骤停。患者93岁男性，发烧38摄氏度，抗感染治疗，三个小时后猝死，既往史，心脏扩大，心脏射血分数33%。患者84岁女性，主动脉狭窄，晕厥史，住院第五天，大便时猝死。患者33岁，教师，讲课时晕厥，心跳呼吸骤停，既往体检，主动脉狭窄，心脏扩大。急救医学内涵治疗评估处理预防预判、判断、救治急危重症、创伤急救医学核心诊断急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准福尔摩斯侦探记panicvalueChiefcomplaintForcedpostures急危重症识别主诉强迫体位生命体征临界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue识别技巧胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂출처:정보통신부자료主诉致命性胸痛生命体征体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度生命体征临界值心率：＜50次/分或心率130次/分；呼吸：10次/分或呼吸30次/分血氧饱和度:90%；血压SBP85mmHg、DBP50mmHg或SBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目单位高值低值备注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血血钠mmol/L120160血清血钾mmol/L2.86.2血清血钙mmol/L1.753.5血清三、临床常用危急值项目单位高值低值备注血糖mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/L330血清三、临床常用危急值项目单位高值低值备注PH7.257.55动脉血PCO2mmHg2070PO2mmHg45HCO3-mmHg1040SaO2%75强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位Forcedpostures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查强迫体位按病情轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏濒危病人有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者意义•病情判断是一项重要临床工作•第一瞬间把病人分为轻、中、危•早重视早抢救早告知•提高存活率减少纠纷立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染三条线致命—七大生命指征呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（35℃）或超高热（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：40或140尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时,猝死是我们所面临的最大挑战根据资料统计在中国，SCA发病率为54万人/年，相当于：1人/分钟发生SCA每天有4架波音747坠毁且院外罹患者生存率＜1%对于其中绝大多数人来说，这是第一次，也是最后一次。猝死的主要原因是心律失常Framinghan一项研究表明:在猝死人群中75%为心脏性猝死88%的心脏性猝死与心律失常相关心律失常性猝死中,恶性室性心律失常占83%室颤和无脉性室速是最终的致死原因危重病及危重患者危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。危重病及危重患者原发病可不相同，发展到“同一通路（commonpathway）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命“病”与“症”的关系重症病人救治已愈来愈专业化多因而同果早期识别、评估风险的重要性早期识别并恰当处理可以预防远期恶化早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）早期识别能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等）早期识别就是给临床医生时间，给病人生命识别高危病人难在早——医生认识不够患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的应激反应:神经内分泌变化(交感—肾上腺髓质；下丘脑—垂体肾上腺-皮质系统。。。）没有突然发生的意外，只有意外被突然发现不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差;创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大，易漏危重问题特殊疾病：如严重心律失常，突然加重，之前很难预测如何识别高危病人识别早期生命征变化1.非特异变化更常见:交感神经兴奋及程度，或已到了代偿极限，代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！2.特异性详细了解病史，风险评估积极生命体征监测量化危重程度追踪病情变化——有的放矢！！！如何识别高危病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?如何识别高危病人识别不等于诊断精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后为了防止病情的进一步恶化识别与评估不分家识别与治疗同时进行重症病人的识别与评估初始评估—initial发现问题维持生命稳定后续评估—subsequent精确诊断----潜在原因精化治疗方案评估时间越短越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治评估基本原则初始评估的ABCDEA气道B呼吸C循环D中枢神经系统意识水平E内环境（电解质、酸碱平衡等）。A--气道:评估气道开放情况非常重要发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）Lookandfeel：发绀、呼吸急促;大汗辅助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸Listen呼吸困难不能言语喘息性呼吸听诊呼吸音异常危重病人单个最重要的征象：呼吸急促！！！B--呼吸需警惕以下情况呼吸频率30/min(或8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO290%呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止!呼吸与气道评估同步呼吸与循相影响C—循环Look（显性与隐性出血:例）外周情况意识水平颈静脉充盈Listen心音与杂音Feel心脏搏动与脉搏频率节律对称C--循环低血压是休克晚期的表现早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注而不仅仅是血压！C—循环关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察关注尿量-----准确测量尿量是非常重要的！C--循环评价组织灌注---包括在正常血压时！！意识状态皮肤发花、肢端发凉尿量减少毛细血管再充盈代谢性酸中毒乳酸评估休克的病因、类型低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克D--意识状态要点神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病E---内环境水、电解质酸碱平衡渗透压血糖辅助检查不能延误复苏检查一般包括ABG(最好包括电解质、HCT乳酸)----最重要最有用最快！！肾功能血常规出凝血心电图；床旁胸片；超声；CT可行性气道：梗阻；咕噜声、喘呜声；气切问题呼吸：任何原因呼吸困难；RF25/min或8/min；SpO2≤90%循环：P40/min,或120/min;低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H突然神志改变；病人不能唤醒team目的：快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏降低心脏骤停的发生降低死亡率更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗后续评估—全面病史患者—经常不可能患者亲属医生护士其他相关医疗机构—急救人员病历资料术后病人的手术记录！外科医师、麻醉科医师交接班后续评估--全面查体完整的查体决定潜在的病因针对性治疗反复评估对治疗的反应查体与病史采集同时进行查体是有针对性的，与病史采集同时进行后续评估--辅助检查取决于临床表现有别与初始“常规”检查电解质：Ca,Mg,肝功能心肌酶谱D-dimer胸片心电图进一步影像学检查病源微生物检查关注医源性损伤因素大量输血输液药物相关性呼吸机相关性VAPVILI、导管相关性、氧中毒、造影剂、内置物等重症病人常用的评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFA特定器官功能障碍评分RansonRamsayCPIS评分ASA评分53急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。54APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。55生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5569、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥75657Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(