第十章--环境及理化因素损伤1

知识回顾急危重症护理学第十章环境及理化因素损伤学习内容中暑淹溺电击伤高原病识记：中暑、淹溺、电击伤、急性高原病的概念理解：中暑、淹溺、电击伤、高原病的病因与发病机制、临床表现运用：对中暑、淹溺、电击伤、高原病患者实施正确救治与护理学习目标第一节中暑第一节中暑中暑的概念和分类1中暑的病因与发病机制2中暑的病情评估与判断3中暑的救治与护理4是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病，是一种威胁生命的急症，可因中枢神经系统和循环功能障碍导致死亡、永久性脑损害或肾衰竭。中暑概念【中暑的概念和分类】先兆中暑轻症中暑重症中暑：中暑分类【中暑的概念和分类】热痉挛热衰竭热射病【病因与发病机制】环境温度35℃以上时→蒸发环境温度35℃以下时→对流、辐射、传导【病因与发病机制】产热增加1散热减少2热适应能力下降3（一）病因高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境环境温度增高大量出汗失水失盐血钠浓度↓↓热痉挛体表血管扩张血容量↓热衰竭血管床容积↑汗腺疲劳体温极剧升高中暑高热(热射病)（二）发病机制【病情评估与判断】（一）病情评估1.健康史2.临床表现3.辅助检查（二）病情判断（一）病情评估——健康史先兆中暑轻症中暑重症中暑（一）病情评估——临床表现热痉挛热衰竭热射病先兆中暑（一）病情评估——临床表现轻症中暑重症中暑先兆中暑轻度中暑重度中暑T正常/略高38℃高热临床表现非特异性身体不适表现（头晕、口渴、出汗、胸闷心悸等）1.体温升高表现2.早期周围循环衰竭的表现除轻度中暑症状外，同时伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷等症状。（热痉挛、热衰竭、热射病）治疗及时脱离高温环境、短期休息，症状可消除及时处理，3～4小时可恢复正常需入院急救处理（一）病情评估——临床表现热射病---高热+无汗+神志障碍经典型热射病劳力型热射病---横纹肌溶解热衰竭---最为常见，水电解质平衡紊乱，轻度升高多见于老年、儿童和慢性病患者重度中暑热痉挛---低钠低氯血症，无明显升温，腓肠肌痉挛常见，多见于健康青壮年人严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改变。凝血功能异常时，考虑DIC。尿液分析助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭。血生化检血尿素氮、血肌酐可升高动脉血气血清电解质检查可有高钾、低钠、低氯血症尿常规尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变（一）病情评估——辅助检查（二）病情判断根据病史和临床表现可判断患者是否发生中暑。但重度中暑应与脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。（三）护理措施1.即刻护理措施2.保持有效降温3.密切观察病情变化4.对症护理5.预防中暑的健康教育【救治与护理】（一）现场救护（二）医院内救护1.热痉挛2.热衰竭3.热射病【救治与护理】--救治原则尽快使患者脱离高温环境迅速降温保护重要脏器功能【救治与护理】--现场救护1.脱离高温环境2.降温搬擦服掐【救治与护理】--现场救护1.热痉挛2.热衰竭3.热射病【救治与护理】--医院内救护早期有效治疗是决定预后的关键①迅速降低核心温度②血液净化③防治DIC具体措施为“九早一禁”早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术（1）降温快速降温是治疗的首要措施当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在10~40分钟内迅速降至39℃以下，2小时降至38.5℃以下。（2）循环监测与液体复苏循环监测：血压、心率、呼吸、SP02、CVP、尿量液体复苏：①首选晶体液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h②在尿量充足的情况下，第一个24小时输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾。④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH＞6.5。其他保持呼吸道通畅，给予吸氧，昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，用人工呼吸机辅助通气。适当应用抗生素预防感染。控制心律失常。出现躁动、抽搐，给予镇静药。纠正凝血功能紊乱。除非一些必要操作，如血液净化置管、中心静脉置管等，应尽可能减少手术操作。现场降温途中降温病房内降温【救治与护理】--护理措施（1）现场降温（2）转运途中降温（3）病房内降温4℃生理盐水200-500ml进行胃灌洗或和直肠灌肠联合使用冬眠合剂等血管内降温仪或浸入冰水（15-20℃）2.保持有效降温15-20降温效果的监测15-30分钟测肛温观察末梢循环：体温高，肢端凉-病情重体温下降，肢端转暖-降温有效肛温降到38℃左右-停止降温3.密切观察病情变化4.对症护理口腔护理皮肤护理高热惊厥护理----舌咬伤5.健康教育第二节淹溺淹溺的概念1病因与发病机制2病情评估与判断3救治与护理4第二节淹溺淹溺(drowning)是人淹没于水或其他液体中,由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡,或因咽喉、气管发生反射性痉挛,引起窒息和缺氧,肺泡失去通气、换气功能,使机体处于危急状态。【淹溺的概念】淹溺是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留。儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏骤停的首要原因。【病因与发病机制】【病因与发病机制】--干性淹溺【病因与发病机制】--湿性淹溺bin反射性屏气和挣扎gb不能呼吸g缺氧被迫深呼吸g大量的水进入呼吸道和肺泡泡组织气体交换泡全身缺氧高碳酸血症代谢性酸中毒【病因与发病机制】海水淹溺淡水淹溺血容量血液性状红细胞损害血浆电解质室颤主要致死原因减少血液浓缩很少高血钠，高血钙，高血镁极少发生急性肺水肿、脑水肿、心衰增加血液稀释大量低钠，低氯，低蛋白，高血钾常见急性肺水肿、脑水肿、心衰、室颤海水淹溺与淡水淹溺的病理改变特点【病情评估与判断】——病史向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救情况，以指导急救。【病情评估与判断】——临床表现缺氧是淹溺者最重要的表现1.症状：常表现为窒息、神志丧失，呼吸、心跳微弱或停止。肺部感染较为常见。淹溺在冰冷的水中，患者可发生低温综合征。2.体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。【病情评估与判断】——辅助检查血尿检查动脉血气分析心电图检查X线检查典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分布于两肺下叶。【救治与护理】（一）现场救护（二）医院内救护1.水中营救2.水中复苏3.移离水中4.初期复苏：“ABC”策略5.迅速转运1.维持呼吸功能2.维持循环功能3.防止低体温4.纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡5.对症处理【救治与护理】--现场救护脱离水面，检查患者反应（1）畅通气道（2）心肺复苏“ABC”策略有自主呼吸有心跳---开放气道无自主呼吸---立即CPR【救治与护理】--初级复苏控水动作控水有争议一旦无自主呼吸先CPR--再控水【救治与护理】--医院内救护1.维持呼吸功能2.维持循环功能3.防治低体温4.纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡5.对症处理国际救生联盟建议体温非常低的溺水者需要复温，但开始时只需复温到32~34℃1.即刻护理措施2.输液护理海水淹溺切忌不能输生理盐水3.复温护理①体表复温法②中心复温法4.密切观察病情变化5.做好心理护理【救治与护理】--护理措施43第三节电击伤电击伤的概念和分类1病因与发病机制2病情评估与判断3救治与护理4第三节电击伤电击伤(electricalinjury)俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。【电击伤概念】超高压电击伤或者雷击高压电击伤低压电击伤【电击伤分类】12违反用电操作规范意外触电【病因】光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）电流电能触电【发病机制】触电方式单相触电人体接触一根电源，是日常生活中最常见的电击方式触电方式分为直接接触触电和间接接触触电直接接触触电触电方式二相触电人体不同的两处部位同时接触同一线路上的电线，电流从电位高的一端，通过人体流向电位低的一端，形成环形通路而触电。触电方式间接接触触电主要是跨步电压触电，以电线落地点为中心的20米以内形成同心圆，如走进10米以内的区域，两脚迈开0.8米，两脚间形成电压差，称为跨步电压。U影响电击伤严重程度的因素影响因素电流接触时间电流类型电流强度电流通过途径电压高低电阻大小【病情评估与判断】◇触电史：直接或间接接触带电物体◇临床表现全身表现1.轻型：精神紧张、表情呆滞、四肢软弱、呼吸及心跳加速。敏感的患者可发生晕厥、短暂意识丧失。2.重型：清醒者恐惧、心悸和呼吸频率快；昏迷者则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律失常，很快导致心搏骤停。全身表现主要是通电进出口和电流通过路线上的组织烧伤,常有2个以上创面。局部表现低电压烧伤的特点1.伤口小，直径约0.5-2cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，创面干燥。2.常有进出口3.一般不损伤内脏，截肢率低。高电压烧伤的特点1.面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，“口小底大，外浅内深”的特征。2.有一处进口和多处出口3.电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓塞，引起继发性出血或组织的坏死。4.后果严重，致残率高达35%~60%心律失常永久性失明或耳聋肢体瘫痪局部组织坏死继发感染并发症高血钾，酸中毒，急性肾衰短期精神失常1234尿液分析：肌红蛋白尿和隐血心电图及动态心电图检查电解质、心肌酶谱肾功能检查【病情评估与判断】--辅助检查1、迅速脱离电源：（1）切断电源（2）挑开电线（3）拉开触电者（4）切断电线（一）现场救护【救治与护理】救护原则：迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护。急救与护理急救与护理急救与护理（1）避免给触电者造成其他伤害。（2）施救者必须注意自身安全，严格保持自己与触电者绝缘。在施救过程中，应注意：急救与护理2、防止感染3、轻型触电者就地观察及休息1-2小时4、重型触电者心搏骤停或呼吸停止立即CPR（二）医院内救护1、维持有效呼吸2、纠正心律失常3、补液4、创面处理5、筋膜松解术和截肢6、其他对症处理【救治与护理】（三）护理措施1、即刻护理措施2、用药护理3、合并伤的护理4、严密观察病情变化5、加强基础护理【救治与护理】第四节高原病第四节高原病高原病的概念1病因与发病机制2病情评估与判断3救治与护理4【高原病的概念】高原病（diseaseofhighaltitude），又称高山病，由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一组疾病。可表现为急性或慢性高原病。1.病因最关键的始发性影响和损伤作用的是低氧。疲劳、寒冷、精神紧张饥饿、心血管疾病等易诱发高原病【病因与发病机制】【病因与发病机制】2.发病机制居住在平原的人--进入高原，随着海拔逐渐增高--大气压逐渐下降--氧分压也随之下降--由此从吸入气氧分压到肺泡气氧分压至动脉血氧分压均逐步下降--从大气到机体细胞线粒体的氧传送过程是呈瀑布式逐级递减降低，出现“氧瀑布”现象，常发生：高原肺水肿、高原脑水肿、高原消化道出血征从平原进入高原，为适应低氧环境，身体适应性改变，维持毛细血管内血液与组织间必要的压力阶差。【病情评估与判断】——病史居住在平原的人进入海拔较高或高原地区后发病。发病有无明显的诱因，发病后有无经吸氧或转往低处(3000m以下)病情自然好转史。1.急性高原反应2.高原肺水肿3.高原脑水肿----约为0.5%【病情评估与判断】——临床表现•常见，数小时内即