危重症患者的呼吸功能监测

呼吸功能监测危重症患者的呼吸功能监测大连医科大学附属一院中心ICU科万献尧呼吸功能监测前言近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要的作用呼吸功能监测目的与意义•提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生•评估治疗反应•推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症呼吸功能监测监测对象•神志不清•急性呼衰：ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力•休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡•心肺复苏术后•严重复合伤•术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者•术中承受麻醉和手术刺激者•术后血流动力学不稳或需机械通气者•准备脱机者•血气分析进行性恶化者呼吸功能监测呼吸功能监测指标•临床表现、胸片•血气监测指标•肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳呼吸功能监测临床表现呼吸频率咳嗽力度呼吸节律紫绀呼吸窘迫神志气道通畅程度胸部叩听诊、胸片呼吸功能监测•临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准•只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节•相对有创，不能实时监测•相对滞后于肺功能的改变血气监测指标呼吸功能监测动脉血气分析PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100mmHg（100–年龄×0.33）PaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血症PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg发绀PaO2＜40mmHg重度缺氧PaO2＜20mmHg组织摄取氧障碍呼吸功能监测PaO2降低的原因•吸入氧分压降低•肺通气功能障碍•肺弥散功能障碍•通气/血流比例失调•动脉静脉分流增加•氧耗量增加呼吸机及其管道、镇静肌松剂、创口疼痛呼吸功能监测PaO2测定的意义•确定呼衰类型•指导氧疗•ARDS时FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，则应采用PEEP呼吸功能监测动脉血氧饱和度（SaO2）•单位Hb含氧的百分数•SaO2=实际Hb02/最大氧合能力•正常值95%~98%•临床意义同PaO2呼吸功能监测氧含量（O2CT）•单位血液中含氧的量•O2CT=和Hb结合的氧+物理溶解的氧•动脉氧含量=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031•19~21ml/dl呼吸功能监测混合静脉血氧分压（PvO2）•45.6－0.19×年龄±2835~45mmHg•PaO2－PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加•系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替呼吸功能监测混合静脉血氧含量（CvO2）•SvO2=75%•CvO2=14~15ml/dl•CaO2–CvO2=5ml/dl呼吸功能监测肺泡动脉血氧分压差(A－aDO2)•A－aDO2＝PAO2–PaO2•PAO2＝(760－47)FiO2－PaCO2/R•R＝0.8•A－aDO2＝(760－47)×0.21－PaCO2/0.8•PAO2＝150－1.25×PaCO2•正常＜15mmHg•异常＞20mmHg呼吸功能监测氧合指数（PaO2/FiO2）•正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）•轻度呼衰：190~280mmHg•中度呼衰：150~190mmHg•重度呼衰：＜150mmHg•ARDS治疗后＞200mmHg，预后较好，＜150mmHg预后极差•PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍•PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通气功能障碍呼吸功能监测PaO2/PAO2•监测氧气交换的简便指标•肺内分流↑时PaO2/PAO2↓呼吸功能监测分流率（QS/QT）•单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比•QS/QT＝（Cc’O2－CaO2）/（Cc’O2－CvO2）•正常值0.03（FiO2＝0.21）•QS/QT↑：肺不张、肺部感染、ARDS•ARDS时QS/QT达0.3时，应采用PEEP呼吸功能监测死腔率（VD/VT）•解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重×2.2（ml）•肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体•生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔•VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2•正常人VD/VT＝0.33~0.45•VD/VT↑：PE、低血容量、肺气肿、ARDS（可高达0.75）呼吸功能监测PaCO2•动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力•正常值35~45mmHg•判断肺泡通气状态PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863＜35mmHg—通气过度＞45mmHg—通气不足•判断呼吸衰竭的类型•代偿反应最大代偿10和55mmHg呼吸功能监测血气分析结果和调节血气分析选择和调节PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓,吸气压↑PaCO2↓VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸气时间↓呼吸功能监测呼出气CO2分压（PECO2）•呼气末CO2分压（PETCO2）正常值35~45mmHg•CO2每分钟产量正常值150~240ml呼吸功能监测导致PETCO2改变的临床情况改变原因突然↑束带松开，静注碳酸氢钠，CO2重吸收逐渐↑通气不足，CO2生成过多突然↓呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块PE，气道梗阻，突然通气过度逐渐↓通气过度，氧耗量↓，PE呼吸功能监测CO2每分钟产量•增加——肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖•减少——麻醉、低温呼吸功能监测肺功能监测指标•肺容量：VT、VE、VC、FRC•呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能呼吸功能监测肺容量监测•VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值8~12ml/kg•VE：每分钟呼吸所吸入的气体量，VT×f，正常值6~8L/min•f：12~20次/min•FRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的35%~40%•VC：深吸气后所能呼出的最大气量，60~80ml/kg呼吸功能监测监测Paw的意义•指导呼吸机的使用•评估胸肺弹性回缩力•评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力•评估心血管承受的压力呼吸功能监测气道峰压（PIP）•机械通气时患者吸气相最大的气道压力•反映气体进入肺内所要克服的阻力•正常值9~16cmH2O•＞40cmH2O易致气压伤呼吸功能监测吸气末正压（平台压）•吸气末肺泡内压•正常值5~13cmH2O•有利于氧向肺毛细血管内弥散•增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险呼吸功能监测平均气道压力•整个呼吸周期的平均气道压力•间接反映平均肺泡压力呼吸功能监测呼气末压力•呼气即将结束时的压力•等于大气压或PEEP•避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平•过高时影响心输出量呼吸功能监测呼吸功能监测内源性PEEP(PEEPi)•患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压•产生机制：Raw↑、CL↓、呼气气流受限、呼吸机参数设置•对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功↑•对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、VD、通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂呼吸功能监测Raw•气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值•机械通气时的Raw＝患者Raw＋呼吸机管路阻力＋气管导管阻力•呼吸机直接监测或（PIP－平台压）/气流流量•正常值2~3cmH2O·L－1·s－1•↑：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸呼吸功能监测顺应性（C）•单位压力改变下肺容积的变化，C＝ΔV/ΔP•动态和静态之分（Cdyn和Cst）•Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，Cst＝VT/平台压，或＝VT/（平台压－PEEP）•Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，Cdyn＝VT/PIP，或＝VT/（PIP－PEEP）•胸部总C（CT），1/CT＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml/cmH2O•ARDS或肺水肿时CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5ml/cmH2O，则撤机无望•可指导PEEP的设定呼吸功能监测A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力.B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力,在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2OE点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平呼吸功能监测VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上2~4cmH2O为最佳PEEP值然后观察A点(即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数B测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)呼吸功能监测P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加根据P-V环的斜率可了解肺顺应性呼吸功能监测呼吸肌功能测定•最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）•跨膈压（Pdi）呼吸功能监测MIP和MEP•患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部吸气肌和呼气肌的强度•MIP（绝对值）男130±32cmH2O，女98±25cmH2O•MEP男230±47cmH2O，女165±29cmH2O•MIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值↓：可见于神经肌肉疾病和COPD，＜20cmH2O需机械通气；已机械通气者＜30cmH2O很难撤机•MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力呼吸功能监测Pdi•腹内压与胸内压之差，反映膈肌收缩强度•正常值90~215cmH2O•↓：膈肌疲劳呼吸功能监测呼吸中枢功能监测•口腔闭合压（P0.1）•平均吸气气流流量（VT/Ti）呼吸功能监测P0.1•气道关闭时吸气0.1s的口腔压力或胸腔内压力，测定值为负值，但仍以正值表示•正常值差异较大，0.93±0.48cmH2O，2~4cmH2O，1.4~1.6cmH2O等等•＞4~6cmH2O不能撤机•P0.1↑：呼吸肌机械负荷过重，呼吸肌功能未完全恢复呼吸功能监测其他•机械通气时的各种波形•呼吸功•……呼吸功能监测