慢性肾衰竭介绍

慢性肾衰竭概述：慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。年发病率约1/万。分期GFR（约占%）SCr（umol/L）症状肾储备能力50~80＜178原发病表现下降期氮质血症期25~50178~450无，可有贫血多尿、夜尿增多肾衰竭期10~25450~707胃肠道、心血管中枢神经系统表现尿毒症期＜10＞707典型尿毒症表现病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病梗阻性肾病，多囊肾国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭发病机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：病因→肾单位↓（GFR为25%时）→“健存”的肾单位负荷↑→高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”）↓①足突融合，系膜细胞和基质增生，肾小球肥大。②内皮细胞损伤，血小板聚集，微血栓形成。③小球通透性↑，尿蛋白漏出↑。↓肾小球硬化，损害肾小管间质。加重原因:①高蛋白饮食②高血压血管紧张素Ⅱ（AⅡ）在CRF进行性恶化中的作用①系统高血压间接导致球内“三高”→肾小球硬化②局部AⅡ收缩出球小动脉大于收缩入球小动脉，直接导致球内“三高”→肾小球硬化③AⅡ参与细胞外基质合成（ECM）→ECM蓄积→肾小球硬化血管紧张素Ⅱ（AⅡ）在CRF进行性恶化中的作用④AⅡ增加某些生长因子、炎症因子、纤维化因子的表达→肾小球硬化⑤AⅡ改变肾小球滤过膜分子屏障，增加大孔物质通透性→蛋白尿增加→肾小管萎缩、间质纤维化二、尿毒症症状的发生机理：1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子3、与肾的内分泌功能障碍有关临床表现一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调：肾衰竭早中期，当有体液丧失时→脱水、低血压→肾功能恶化肾衰竭晚期，钠水潴留→水肿、稀释性低钠、高血压、心衰等。（二）钾的平衡失调早期易见低K+（多见于肾小管、肾间质疾病）晚期（小便小于500ml)多发生高K+。高钾原因：钾摄入增加；输库血；Ccr＜10ml/min,肾排钾下降；酸中毒；使用抑制排钾药物:ACEI、氨体舒通、氨苯喋啶高钾临床表现：心肌、骨骼肌毒性抑制高钾血症诊断：监测血K+、ECG。（三）酸中毒原因:（1）Ccr＜10ml/min,肾排固定酸能力下降；（2）肾小管泌氢离子↓,产NH4+↓，肾小管重吸收HCO3－↓。临床表现：纳差、呕吐、呼吸深长、昏迷、心衰、血压下降。诊断：血气分析，CO2-CP。（四）钙和磷的平衡失调常表现为低Ca++高P3－（Ccr＜20ml/min）伴继发性甲旁亢，血PTH↑持续性低Ca++高P3－→肾性骨营养不良症（五）高镁血症二、各系统症状（一）心血管症状是肾衰常见死因之1、高血压：（1）水钠潴留（2）肾素↑（3）肾产生降压物质↓（4）应用EPO、CSA(一）心血管症状2、心衰：（1）水钠潴留(2)高血压（3）尿毒症心肌病贫血、代谢产物的潴留（一）心血管症状3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。4、动脉粥样硬化：主要由高脂血症、高血压、高PTH↑所致。（二）呼吸系统深大呼吸肺部感染尿毒症性肺炎胸膜炎（三）血液系统1、贫血：必备症状，常呈正相关（1）EPO↓（2）造血原料↓：铁、叶酸、蛋白质（3）RBC丢失↑（4）RBC破坏↑（5）尿毒素抑制骨髓造血（三）血液系统2、出血倾向：（1）出血时间延长（2）血小板功能异常（3）凝血障碍3、血白细胞异常：（1）可有粒细胞及淋巴细胞减少（2）中性粒细胞趋化，吞噬和杀菌力↓（四）神经、肌肉系统症状中枢神经：早期神经衰弱症候群中后期性格、行为改变晚期意识障碍、抽搐周围神经：下肢远端感觉异常袜套祥分布的感觉丧失肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛抽搐,近端肌无力（五）胃肠道症状：CRF最早、最常见的症状主要表现：食欲不振恶心、呕吐腹泻、特殊口臭出血(消化道溃疡、胃粘膜糜烂）（六）皮肤症状1、尿毒症面容（色深、萎黄、水肿）2、皮肤搔痒：钙盐在皮肤、神经末梢沉积；血PTH↑（七）肾性骨营养不良症：包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症骨质疏松和骨质硬化症临床表现：骨酸痛，行走不便、自发性骨折X线：约35%异常早期诊断：依靠骨活检（七）肾性骨营养不良症：原因：（1）骨化三醇缺乏（2）继发性甲旁亢（3）营养不良；（4）铝中毒（5）代谢性酸中毒机制临床表现纤维囊性骨炎高转运性骨病末端指骨血PTH增加肋骨骨折肾性骨软化症低转运性骨病脊柱、骨盆变形骨钙化障碍骨质疏松代谢性酸中毒脊柱、骨盆、股骨颈骨折骨质硬化症机制不明腰椎（八）内分泌失调1、EPO↓→贫血2、α-羟化酶活性↓→活性VitD3↓3、肾素可正常或升高4、胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素降解异常5、性功能障碍（九）易于继发感染是CRF死亡的主要原因常见的部位：呼吸系统、泌尿系统、皮肤原因：免疫功能↓（毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常（十）代谢失调1、体温过低CRF患者基础代谢率↓→较正常人低1℃，透析后体温可恢复正常2、碳水化合物代谢异常毒素→机体组织对胰岛素反应性↓→糖耐量↓→血糖↑胰岛素在远端小管降解↓→糖尿病患者胰岛素用量↓（十）代谢失调3、脂代谢异常TG↑,LDL-C和VLDL-C↑，HDL-C↓，与尿毒素，胰岛素代谢异常4、高尿酸血症GFR〈20ml/min诊断一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大晚期仍有治疗价值：狼疮性肾炎、肾结核、缺血性肾病止痛性肾病、高钙血症肾病二、寻找促使肾功能恶化的因素1、血容量不足；2、感染；3、尿路梗阻；4、肾毒性药物的使用；5、心衰、严重心律失常；6、急性应激状态；7、血压的波动过大8、高钙、高磷、转移性钙化鉴别诊断急性肾衰竭与慢性肾衰竭鉴别贫血、尿毒症面容、低钙血症血PTH升高、双肾缩小↓慢性肾衰竭治疗一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素：1、各种继发性肾脏病原发病的治疗狼疮性肾炎肾活检有活动时2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调3、及时控制感染4、解除尿路梗阻5、停止使用肾毒性药物二、延缓慢性肾衰竭的发展非透析疗法主要在肾衰竭的早期进行（一）饮食疗法:当GFR＜50ml/min即应进行1、限制蛋白饮食(LPD)：GFR10-20ml/min0.6g/kg·dGFR20ml/min加5g/d其中优质蛋白约占50-60%检测白蛋白、白蛋白前提、转铁蛋白等营养指标（一）饮食疗法2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3（二）必需氨基酸疗法若GFR≤10ml/min而未能进行透析，此时蛋白的摄入量（约20g/d）不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或-酮酸疗法。用量：EAA：0.1～0.2g/kg，分3次口服。-酮酸：4～8片/次，Tid(三）控制全身性和/或肾小球内高压首选ACEI或AT-Ⅱ受体拮抗剂（苯那普利，洛沙坦）注意事项：１.当Scr＞350umol/L时，此类药可能使肾功能恶化。２.治疗初，应每二周检测肾功能和血钾。３.若较基础水平升高超过30%应停药。（四）中药：含大黄制剂（五）其它：肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉高脂→降脂药高尿酸血症有痛风→别嘌呤醇0.1Qd-Bid三、并发症的治疗（一）水、电解质失调：1、控制钠、水平衡（一）水、电解质失调2、高钾紧急处理(钾6.5mmol/L、肌无力、ECG）（1）寻找原因（2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注）（3）5%NaHCO3100ml静滴（4）25～50%葡萄糖50～100ml+6～12uRI静脉滴注（5）血液透析3、代酸：①当CO2-CP＞13.5mmol/L→NaHCO3口服②当CO2-CP＜13.5mmol/L→静脉补碱；（5%NaHCO3每提高1mmol/L用0.5ml/kg）纠正到17.1mmol/L即可改口服静注钙剂可预防手足抽搐4、钙磷平衡失调和肾性骨病早期限磷降磷：碳酸钙2gTid氢氧化铝15mlTid（短期）肾性骨病（肾性骨软化症、纤维囊性骨炎）骨化三醇0.25ugQd-Qod转移性钙化，纤维囊性骨炎：甲状旁腺次全切除注意：钙磷乘积≥70→易转移性钙化（二）心血管和肺并发症1、高血压：消除水钠潴留、降压药2、心力衰竭：限水、限钠利尿、强心、扩张血管透析超滤（二）心血管和肺并发症3、心包炎：血透每天1次×1周心包填塞→穿刺或切开引流。4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。（三）血液系统并发症：贫血处理1、叶酸10mgTid2、硫酸亚铁０.３Tid贫血处理3、EPO用法:１００Ｕ/kg/w皮下注射每周2~3次监测:每2-4周监测Hb,Hct(每月Hb上升10g/L，Hct上升0.03)目标值:Hb110g/LHct0.334、必要时输血（四）感染1、选择肾毒性小的药物。2、根据药物代谢、排泄途径、Ccr、透析调整药物剂量。3、用法：首剂给正常量以后按Ccr作剂量调整（五）神经精神系统和肌肉系统症状神经精神系统症状：充分透析、肾移植肌肉系统症状：骨化三醇、补充营养、EPO（六）其他1、糖尿病肾病：减少胰岛素用量2、皮肤瘙痒：外用乳化剂抗组胺药控制血磷、强化透析3、妇女：不宜怀孕四、追踪随访每3个月就诊一次检测血常规、尿常规、肾功能、电解质视病情增加就诊次数五、替代治疗作用：替代肾脏排泄功能、不能替代内分泌、代谢功能时机：Cr707umol/L尿毒症临床表现、治疗后不能缓解一体化治疗（一）血液透析准备：动静脉内瘘方案：3次/周每次4-6小时血液透析（二）腹膜透析适应症：老年人、合并心血管疾病、糖尿病患者、儿童、动静脉造瘘困难患者。准备：腹膜透析管安置方案：4次/天每次4-6小时（二）腹膜透析优点：持续清除毒素、保护残余肾功能保护心血管疾病缺点：蛋白丢失、腹膜炎腹膜透析交换（三）肾移植准备：ABO、HLA配型方案：术后应用免疫抑制剂优点：恢复正常肾功能、患者几乎完全恢复缺点：并发感染、恶性肿瘤２、肾移植复习思考题1慢性肾功能不全的分期。2慢性肾衰时水、电解质、酸碱失衡、血液系统、心血管系统的表现及产生原理。3促进慢性肾衰恶化的因素。4慢性肾衰的治疗。