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序号样品名称规格批量批号代表数量工程部位12345678910见证人（签字）联系电话取样人（签字）联系电话备注取样单位承接人：送样人及电话：委托日期：附加条款1、对于送样检测，有取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2、检测机构应对出具的检测数据和结论的真实性、规范性和准确性付法律责任。3、协议完成时间按乙方公示的承诺执行；4、收费按委托合同有关规定执行；5、见证单在见证人签字后生效。建设单位名称承接人（乙方）填写样品外观检查检测偏离□无异常□有异常（详见备注）□无偏高要求□有偏离要求（详见备注）类别□送样□抽样□比对□特殊或复杂（需另行评审）样品处理意见□废弃□余样取回标准文号材料见证取样单（适用于钢筋原材、焊接件、机械连接件及钢结构原材、紧固件、预应力锚、夹具、连接器的检测）委托编号：型号、等级或牌号委托方检测项目送样人（甲方）填写注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。工程名称工程信息注册号检测方法见证单位（签章）□屈服强度□极限抗拉强度□伸长率冷弯□重量偏差□其他：生产厂家样品编号（乙方填写）准产证号或有关证书号表面表识