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医院门诊工作日志就诊日期发病日期姓名性别年龄职业住址病名（初步诊断）初诊复诊工作单位联系电话备注注：若患者系14岁以下的法定传染病学生患者时，应在备注栏填写患者家长姓名，若系学生时应在工作单位栏填写学校名称及所在班级。医院门诊日志自查登记表检查日期科室医生姓名医院挂号数门诊日志登记数查出传染病数报告传染数备注
