弥漫性间质性肺病诊断思路

弥漫性间质性肺病的诊治思路弥漫性间质性肺病概述弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过200余种。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似。拟讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？IIP的治疗进展拟讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？IIP的治疗进展肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关基本概念基本概念Interstitiallungdisease(ILD)Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)DiffuseInterstitiallungdisease(DILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)InterstitialLungDiseaseInterstitialLungDisease心衰详细的病史–有无症状–病程过长或过短–咯血或咯黄脓痰–发热、胸痛体格检查–湿性罗音、哮鸣音–胸腔积液血清化验如何判断是否是间质性肺病？------个人的体会HRCT–胸腔积液–不对称性肺功能–肺功能正常–弥散正常支气管镜检查–BALF和TBLB有创肺活检需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？IIP的治疗进展DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、PLCH胶原血管疾病(包括血管炎）吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病消化、肾脏、循环等DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：药物、CTD、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎等其他：LAM、PLCH、EP等特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。约50%出现反复感染。有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%气道中心性纤维化•病理：病变以小气到周围为主。•HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。•临床：无性别和年龄差异特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%不能分类IIP的原因1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”10%ofIIPs需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺磨玻璃影＝间质性肺病？（是不是间质性病变？）间质性肺病的分类有间质性病变＝特发性肺纤维化？（是否是特发性间质性肺炎？）诊断思路？IIP的治疗进展病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是IIPHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH怀疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB,BALF或其它相关检查外科肺活检不能明确诊断的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP病史体格检查血清化验（自身免疫学指标）HRCT支气管镜－BALF和TBLB肺功能有创肺活检诊断方法HRCT在诊断IIP中的作用普通CTvsHRCT次级肺小叶(secondarypuLmnonarylobule)，又称肺小叶(pulmonarylobule)：由一支细支气管(或3～5支终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成，是肺的基本结构和功能单位。HRCT用于临床之前，放射学家通常按肺叶、肺段的概念来理解肺的解剖，很少用到次级肺小叶的概念。次级肺小叶TheSecondaryLobuleHRCTcriteriaforUIPpattern典型UIP(allfourfeatures)可能UIP(allthreefeatures)不符合UIP(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部为主网格状阴影蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)胸膜下,基底部为主网格状阴影缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)上,中肺野为主支气管血管周围病变明显明显的磨玻璃影较多的小结节影散在的囊性影弥漫性马赛克征/气体分布不均支气管肺段或叶实变SubjectedtoexternalreviewUIPpatternPossibleUIPpatternInconsistentwithUIPpattern其它类型IIPHRCT表现RBILDDIPNSIPLIPHRCT对IIP的诊断价值对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。支气管肺泡灌洗的价值支气管肺泡灌洗的价值AmJRespirCritCareMed.2012,May1,Vol185,Iss.9,pp1004–1014,DPLD：支气管肺泡灌洗对IIP没有确诊作用，但可以起参考作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用可以帮助估测治疗反应和预后?BALF中某些类型细胞比例升高的临床意义淋巴细胞为主型嗜酸粒细胞为主型中性粒细胞为主型淋巴细胞比例15%嗜酸粒细胞比例1%中性粒细胞比例3%结节病嗜酸粒细胞肺炎胶原血管病非特异性间质性肺炎药物性相关性肺病特发性肺纤维化过敏性肺泡炎（HP）骨髓移植吸入性肺炎药物相关性肺病哮喘，细支气管炎感染：细菌、真菌胶原血管病变应性肉芽肿性血管炎支气管炎放射性肺炎ABPA石棉肺隐源性机化性肺炎(COP)霍杰金淋巴瘤DAD淋巴增殖性疾病细菌、真菌、寄生虫及ARDS肺孢子虫感染肺活检的意义DPLD：肺组织活检外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检/电视引导下的胸腔镜肺活检（VATS）经皮肺穿刺经支气管肺活检（TBLB）ProbabilityofDiagnosingDiffuseDiseasesTransbronchialBiopsySurgicalBiopsy1.Granulomatousdiseases2.Malignanttumors/lymphangitic3.DAD(anycause)4.Certaininfections5.Alveolarproteinosis6.Eosinophilicpneumonia7.Vasculitis8.Amyloidosis9.EG/HX/PLCH10.LAM11.RB/RBILD/DIP12UIP/NSIP/LIPCOP13.SAD14.PHTandPVODOftenSometimesNever鉴别诊断结节病尘肺转移癌TBandmetastasisSubacuteHPRB-ILD急性或亚急性呼吸性细支气管炎鉴别诊断的思路从病因角度考虑吸入肉芽肿疾病感染CTD（血管炎）其他系统疾病呼吸系统独立疾病（PAP、LAM）遗传特发性医源性从影像学特征考虑磨玻璃影网格影结节影囊性影（密度减低影）实变影混合性阴影鉴别诊断的思路DPLD结节影磨玻璃影小叶中心结节•HP•肺泡出血沿小叶间隔或支气管血管束分布•结节病•癌性淋巴管炎•淋巴细胞增生性疾病随机分布小结节•TB、•转移性肺癌树芽征•DPB•TB•支扩•支气管感染特发性间质性肺炎（IIP）•NSIP•COP•DIP•RBILD•AIPCTD-ILD药物急性HP肺泡