高血压治疗及护理

高血压的治疗一．概述二．病因三．发病机制四．病理五．临床表现六．实验室检查七．诊断标准八．鉴别诊断九．治疗主要内容第一节原发性高血压•定义：以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压•多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素•影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭•心血管疾病死亡的主要原因之一心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素我国,11省市,35-64岁,31728人，与血压110/75mmHg相比较：120-129/80–84mmHg140-149/90–94mmHg180/110mmHgCVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍血压分类和定义高血压定义SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg中国高血压指南诊断标准血压分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~891级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090注：收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类几次全国普查显示高血压患病率不断升高5.11%7.73%11.88%18.80%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%1958-1959年1979-1980年1991年2002年患病粗率中国高血压防治指南2005年修订版我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿我国高血压流行病学特点“三高”“三低”患病率高：18.8％（1.6亿）知晓率低：30.2%病死率高治疗率低：24.7％致残率高控制率低：6.1％我国60岁以上人群，高血压的患病率达49.1%。流行病学分布特点（患病率）•北方＞南方，华北、东北高发•沿海＞内地•城市＞农村•高原少数民族患病较高•更年期前女男，更年期后女＞男病因可分为遗传和环境因素两个方面：遗传因素约占40％，环境因素约占60％。一、遗传因素：有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率46%不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性。高血压候选基因筛查结果不一致。二、环境因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。(一)饮食与膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关。人群平均每天摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。过量饮酒可使血压增高，男性持续饮酒者比不饮酒者4年时间高血压发生危险增加40%。饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高。（二）吸烟。(三)精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大。病因三、其他因素(一)体重：超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)是血压升高的重要危险因素，血压与BMI呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压(二)避孕药：服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。(三)睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。病因发病机制•血压的调节：平均动脉血压（MBP）＝心排血量（CO）×总外周阻力（PR)心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性（大动脉）降低，血管舒缩状态。高血压血流动力学特征：PR↑从血流动力学角度发病机制•神经机制：交感神经系统活性亢进•肾脏机制：肾性水钠潴留•激素机制：RAAS激活•离子机制：细胞膜离子转运异常•胰岛素抵抗：•血管机制：NO、PG12、ET-1等从总外周血管阻力增高出发的机制包括:发病机制•神经机制：交感神经系统活性亢进，神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强•肾脏机制：肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩•激素机制：肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌•离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性↓，细胞内Na+、Ca2+浓度↑•胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋•血管机制：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常病理••••••心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变→心力衰竭、心律失常•脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗死•肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，肾功能衰竭•视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血•外周血管：粥样硬化、缺血、主动脉夹层分类•发病原因：原发性（95％）继发性（5％）主要为肾性及内分泌性•病程缓急：缓进型（良性）急进型（恶性）临床表现•••••••症状:•大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现•约1/5患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现•头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关•可出现视力模糊、鼻出血等较重症状体征：•血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动•听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音•继发性高血压体征恶性或急进型高血压•较少见，1%-4％，但病情凶险，预后恶劣；•一般发生在中、重度高血压•血压急骤发展、显著升高，舒张压≥130mmHg;•头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿；急进型（Ⅲ级）和恶性高血压（Ⅳ级眼底）诊断重要依据•肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿•常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭•病理：肾小动脉纤维样坏死为特征•发病机制尚不清楚，部分继发于肾动脉狭窄并发症•高血压危象•高血压脑病•心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭•脑:脑出血、脑血栓形成、腔梗、短暂性缺血性发作•慢性肾功能衰竭（加重高血压）•主动脉夹层并发症1.高血压危象：诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）交感神经亢进、小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，多数SBP＞200mmHg重要脏器供血下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急相应靶器官缺血症状并发症血压重度升高，尤以DBP为主＞120mmHg突破脑血流调节范围脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、昏迷、抽搐眼底渗出、出血、视乳头水肿头颅CT，脑电图2.高血压脑病3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、TIA4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一并发症实验室检查•常规检查:尿常规、血糖、血电解质、Tch和TG、LDL和HDL、肾功能、血尿酸和ECG眼底、超声心动图•特殊检查:24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断：如何正确测量血压2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。诊断标准•在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。•收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。•患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。诊断•鉴别原发性还是继发性•高血压分级•评估靶器官损害和相关危险因素•高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危继发性高血压（secondaryhypertension）•定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高•主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断鉴别诊断原发性高血压继发性高血压患病比率90%以上＜10%发病年龄多数在40岁左右通常在30岁以前或50岁以后家族史往往有无病情进展缓慢，病程较长进展较快，可为恶性高血压血压水平轻至中度升高中至重度升高靶器官损害出现较迟出现早且重降压疗效效果好效果差特异的症状或体征无有高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的危险分层•高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，将高血压患者进行危险分层，评估患者以后发生心血管事件的风险。低危中危高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版影响预后的因素心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床状况男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/dl或C反应蛋白10mg/dl左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男22，女31mg/g）空腹血糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.1mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿按危险分层，量化地估计预后危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版各层高血压未来10年危险程度病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压治疗目标•治疗高血压的最终目的:最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。•因此，在治疗高血压的同时，还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。治疗策略í对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）í改善生活方式(TLC)：所有患者í制定降压药治疗计划]很高危、高危患者：药物治疗]中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标药物治疗]低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标药物治疗í确定血压控制目标值í多重危