纵隔感染

纵隔感染医大02级章杨纵隔感染•由各种致病菌、条件致病菌、分枝杆菌及真菌所致，也可能是对先前感染所产生的过度免疫反应•主要影响纵隔软组织和纵隔淋巴结分类原发性继发性发病原因病程急性亚急性慢性原发性纵隔感染•真菌、组织浆细胞病、放线菌病、结核等病因所造成原发性纵隔感染原发性纵隔感染肉芽肿型(Granulomatousform)局限性纤维性变型(Localizedfibrousforlm)纵隔脓肿(Chronicabseess)原发性纵隔感染肉芽肿型•常见于免疫功能低下者，特别是艾滋病病人，纵隔和肺门淋巴结最常受累•主要由组织浆细胞病和结核分枝杆菌引起（真菌如放线菌病、芽生病菌、白霉病菌等引起；肺直接侵蚀纵隔）原发性纵隔感染---肉芽肿型感染部位右主支气管旁或气管支气管淋巴结上腔静脉梗阻隆突下淋巴结穿孔食管前壁或全周食管憩室或狭窄沿支气管壁播散支气管扩张原发性纵隔感染--局限性纤维性变型局限性纤维性变型•少见，各年龄组看到，但以年青人居多。女性男性。•组织浆细胞病和结核分枝杆菌•慢性炎症大量致密纤维组织在纵隔的沉积纵隔内的结构被压迫或受包绕原发性纵隔感染--局限性纤维性变型•易造成上腔静脉梗阻和气管、支气管变形狭窄，还可引起肺动脉或肺静脉狭窄及缩窄性心包炎食管钡餐坚持做吞咽动作主动脉弓和气管随之上下移动主动脉吞咽征(Aorticswallowingsign)纵隔内组织相互粘连原发性纵隔感染--慢性纵隔脓肿多由于慢性纵隔淋巴结感染、急性纵隔脓肿引流不畅、支气管瘘、食管瘘等引起原发性纵隔感染---临床表现临床表现•一般：胸痛、发热(常为低热)、乏力、体重下降、咳嗽等慢性消耗性症状，重者可发展成恶病质•主要表现血管、气管支气管、食管、心脏或神经受压的症状和体征，以上腔静脉综合征最为多见原发性纵隔感染---临床表现气管、支气管狭窄呼吸困难及阻塞性肺炎肺动脉受累肺动脉高压心包受侵缩窄性心包炎食管狭窄吞咽困难原发性纵隔感染---辅助检查•实验室检查：血红蛋白降低，白细胞持续升高•X线：早期可无异常发展胸骨后间隙密度增高气管右侧肿块影侧位片：隆突下区肿块影，其内可有钙化，轮廓不十分清晰受累器官表现原发性纵隔感染---辅助检查•上腔静脉受累可有右上纵隔影增宽；•肺动脉受累可有肺野供血少和右心室肥大；•肺静脉受累则表现为肺野充血；•广泛纵隔纤维性变，可表现为双侧纵隔影变硬，失去正常曲度，边缘锐利、毛糙。原发性纵隔感染---辅助检查•CT有助于明确大血管、气管和食管受累的程度•MRI•纤维支气管镜和纵隔镜检查•开胸活检原发性纵隔感染---治疗•一般治疗：支持疗法，加强营养，提高自身抵抗力•病因治疗：积极寻找病因，查找引起纵隔感染的病原菌，再根据不同的病菌给予相应敏感的抗生素•手术治疗：解除对气管、食管的压迫继发性纵隔感染病因•颈部感染向下蔓延•不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染•邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等原因继发性纵隔感染---病因•最常见于心脏直视手术的胸骨正中切开术后•心脏手术后约4％患者发生表浅切口感染，约1％～2％患者的感染累及纵隔。•纽约大学医学中心统计2549例心脏手术后发生纵隔感染38例(1．5％)。•北京安贞医院统计2844例体外循环手术，其中17例(0．6％)术后出现纵隔感染。•常见的致病菌为葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等)和革兰阴性细菌(肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等)继发性纵隔感染---经胸骨正中切口切口感染纵隔体外循环时间过长纵隔引流不畅纵隔积血或血肿形成术后低心排致组织灌流不足纵隔感染继发性纵隔感染---病因下行性坏死性纵隔感染•牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）•与面颈部潜在的间隙及纵隔的解剖特点有关继发性纵隔感染•气管前间隙：气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间，脓液常经此通向上纵隔•椎前间隙：位于椎前筋膜与颈、胸椎之间，脓液常通过此间隙进入后纵隔。•咽后间隙：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，此处间隙可通向前纵隔和下纵隔，并且脓液可由此间隙经由茎突舌肌进入椎前间隙，再进入后纵隔。继发性纵隔感染•感染主要是厌氧菌和革兰氏阴性需氧菌的混合感染，毒力高、组织破坏强•一种或多种革兰阴性需氧杆菌与厌氧菌混合感染时，有协同作用，可引起纵隔坏死性蜂窝组织炎，称为急性、坠入性、坏死性纵隔炎继发性纵隔感染----临床表现•常有感染、外伤或手术史•寒战、高热、胸部剧痛、呼吸困难、心率加快，甚至休克等表现继发性纵隔感染----临床表现•继发于气管或食管损伤（早期颈皮下气肿、捻发感）•感染播散至双肺门（显著肩胛区痛）•胸骨后、跳痛（前纵隔脓肿）•肩胛中间疼痛、可延肋间神经走行（后纵隔脓肿）继发性纵隔感染----影像学X线胸片•颈后间隙增宽，或许可看到气液面•气管向前移位•纵隔气肿，上纵隔加宽•正常的颈椎前凸消失，若胸膜腔和心包腔受累，则显示胸腔和心包积液的征象继发性纵隔感染----影像学继发性纵隔感染----影像学胸部CT•急性期：纵隔增宽变直，轮廓较模糊，纵隔内器官边缘模糊和积液，脂肪组织因炎性渗出会导致CT值增高。•炎症局限化后形成脓肿，软组织肿块向纵隔的一侧凸出。脓肿内迟早会出现气泡、脓腔和液平。CT上呈局限性积液改变，内部密度接近于水，边缘呈高密度，造影增强后呈强化改变。•慢性纵隔炎表现为纵隔增宽和肿块凸出影，右侧较多见，病变区可有钙化灶。CT见纵隔内脂肪减少，纤维结缔组织增生，呈中等密度。继发性纵隔感染----影像学继发性纵隔感染----治疗•根据需氧菌和厌氧菌的种类及药物敏感试验选择和调整抗生素•外科引流、气管切开•前胸正中切口纵隔或心脏直视手术后并发的纵隔感染开放引流法密闭引流法肌肉充填法