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骨质疏松曲光瑾一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗定义骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病正常骨组织骨质疏松骨组织流行病学50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）临床表现•疼痛•脊柱变形•骨折危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估7不可控因素可控因素人种老龄绝经后母系家族史低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素8骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（≥3单位/天）低BMD年龄（老龄）性别（女性）体重（低体重）身高（降低）骨折史家族髋部骨折史9骨质疏松的风险评估•IOF骨质疏松症一分钟测试题•亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58－65）×0.2=-1.411OSTA指数判断骨质疏松风险级别风险级别OSTA指数低＞-1中-4~-1高＜-4年龄、体重与风险级别WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）骨质疏松症的诊断•依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断依据正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨质疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T≤-2.5合并一处或多处骨折骨质疏松的诊断流程图骨质疏松危险因素血、尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸腰椎侧位化验指标异常化验指标正常有骨折排除其他内分泌代谢病（专科检查）骨密度测定治疗无骨折骨密度测定T-2.5-2.5T≤-1R-1高风险治疗治疗FRAX中风险酌情治疗基础措施基础措施低风险鉴别诊断影响骨代谢的内分泌疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）预防跌倒药物治疗康复治疗骨质疏松症的药物治疗中国SFDA批准药物双膦酸盐锶盐降钙素活性维生素D雌激素维生素K2PTH（甲状旁腺激素片段）植物雌激素SERMs（选择性雌激素受体调节剂）中药2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——双膦酸盐新指南推荐的双膦酸盐作用机制SFDA批准适应症服用方法不良反应及注意阿仑膦酸钠与骨表面羟基磷灰石结合，释放后被破骨细胞摄取，抑制细胞骨架形成、减少吸收面皱褶、诱导破骨细胞凋亡治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、GIOP口服片剂，70mg/w，10mg/d，空腹，200~300mL白开水送服，服药后30min保持直立，期间避免进食和服用其他药物注意轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用依替膦酸钠原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、药物引起的骨质疏松症口服片剂，0.2g一日两次，两餐间服用，服药两周停药十一周，服药两小时内避免高钙食物、矿物补剂、抗酸药轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女禁用伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症2mg/三个月，静脉滴注≥2小时，生理盐水250mL同唑来膦酸注射液利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症、GIOP同阿仑膦酸钠同阿仑膦酸钠唑来膦酸注射液治疗绝经后骨质疏松症5mg/每年，静脉滴注至少15分钟，液体不少于250mL一过性发热、骨痛、肌痛等类流感样症状；每次给药前检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min者不适用2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——其他药物作用机制SFDA批准的适应症服用方法不良反应及注意鲑鱼降钙素与破骨细胞表面降钙素受体结合，激活蛋白激酶，短期内抑制破骨细胞活性（抑制吸收边缘形成），长期作用可以抑制破骨细胞增殖，同时促进血Ca进入骨骼或者通过肾脏排泄（抑制肾小管Ca/P重吸收）治疗绝经后骨质疏松症鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/日，皮下或肌肉注射，2~7次/周少数患者有面部潮红、恶心，偶有过敏现象，过敏体质慎用，按药品说明书要求确定是否做过敏试验。应用疗程要视病情及患者其他条件而定。鳗鱼降钙素肌肉注射，20U/周雌激素可能机制：雌激素受体调节降低破骨细胞对巨噬细胞集落刺激因子反应性、诱导破骨细胞凋亡，下调刺激骨吸收的细胞因子如IL-1、IL-6，或者经雌激素受体阻止cAMP调节的PTH刺激的破骨细胞形成260岁前的围绝经和绝经妇女，特别是有绝经期症状（潮热、出汗）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女口服、经皮、阴道用药多种制剂，根据患者情况个体化选择治疗方案、剂量、制剂、治疗期限严格掌握适应症和禁忌症，绝经早期开始使用（60岁前），使用最低有效剂量，每年进行安全性检测，重点是乳腺和子宫。PTH促骨形成药物，靶细胞为成骨细胞及肾小管细胞,通过受体刺激成骨细胞增殖、促进释放骨生长因子、促进1α羟化酶活性，增加肠道Ca吸收国外用于治疗严重骨质疏松症20μg/d，皮下注射部分患者有头晕或下肢抽搐反应，有动物研究显示可能增加骨肉瘤风险。合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症者，避免使用。SERMS雌激素类似物，在子宫和乳腺起抗雌激素样作用，在骨骼和血脂为雌激素样作用治疗绝经后骨质疏松症雷洛昔芬口服片剂，60mg/d少数患者出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜用，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。新指2011南推荐的抗骨质疏松药物——新增药物新指南新增的抗骨质疏松药物作用机制SFDA批准适应症服用方法不良反应及注意雷奈酸锶通过CaR调节，刺激聚集的成骨细胞胶原蛋白与非胶原蛋白的合成，增强前成骨细胞增殖，延长成熟成骨细胞寿命，促进成骨细胞介导的骨形成。另一方面，能剂量依赖地抑制前破骨细胞的分化，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。治疗绝经后骨质疏松症口服2g/日，睡前服用，最好饭后2小时后服用常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎、湿疹，极少发生超敏反应（用药3~6周）。出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓（VTE）风险或既往病史者慎用；肌酐清除率＜30mL/min患者不推荐使用。不宜与钙和食物同时服用。1,25双羟维生素D3-骨化三醇合适剂量下，通过靶细胞表面受体调节，促进肠道细胞对Ca的主动吸收及肾脏对Ca的重吸收，修复体内Ca平衡；抑制甲状旁腺细胞增生，下调PTHmRNA合成速率，抑制PTH合成和释放，减少骨Ca溶出治疗骨质疏松口服0.25~0.5μg/日长期使用应注意定期监测血钙和尿钙水平1α羟基维生素D3-α-骨化醇治疗骨质疏松口服0.5~1μg/日肝功能不全者不建议使用，长期使用应注意定期监测血钙和尿钙水平维生素K2（四烯甲萘醌）作为γ-羧化酶的辅酶，介导骨钙素的谷氨酸残基羧基化，羧基化的骨钙素与矿化组织内的羟基磷灰石结合，促进骨矿化，还有一定抑制骨吸收作用治疗绝经后骨质疏松症一日三次，每次口服15mg，饭后服用少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用法华令的患者。新指南，新关注•危险因素及风险评估•骨质疏松症的诊断•骨质疏松防治新进展发现危险人群明确诊治目标预防疾病脆性骨折骨密度检测鉴别诊断注重安全，合理应用治已病→治未病全面完整的诊断，避免误诊、漏诊23谢谢大家！