教授-子宫内膜异位症的复发管理-1.23(1)

珠江医院妇产科王雪峰子宫内膜异位症的复发管理内异症特点：发病率高、易复发•全球发病人数2亿（WES2014年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和•目前尚没有中国全国范围的流调数据•北大医院内异症手术占所有妇科手术的34.1%•另外一项在妇科门诊的调研显示30-49岁妇女内异症的发病率均超过10%流行病学特点•常见病：10-15%，病变广发、形态多样•难治病：具有激素依赖性，复发率高•虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力•极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连2ZhouYingfang,MedicalInformation.2014,27(5)hangXinmei,analysisoftherelatedfactorsofEM,中国现代医生2014；52（6）复发率高Somigliana,HumanReprod2003Garry,CurrOpinObstetGynecol2004Weir,JMinimInvasiveGynecol2005Cheong,JObstetGynaecol2008初次手术后:5年复发率40-50%4年内27%患者再次入院50%再次手术27%经历至少3次手术危害女性生活质量严重影响妇女身心健康增加医疗成本内异症复发标准41.术后3个月起经阴道B超检测单侧或双侧卵巢囊肿≥3cm，且有内异症特有回声，并连续存在2个月经周期以上2.经再次手术病理证实新发病灶为内异症的患者3.临床妇科检查或MRI发现DIE徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].人民卫生出版社，第2版，2015.符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相关疼痛症状的患者疾病复发症状复发疼痛症状缓解后又重新出现5研究样本数随访时间随访人数术后复发率Wheeler&Malinakcaseseries4233年16113.5%因疼痛复发再次手术5年7740.3%因疼痛复发再次手术Daviscaseseries15815个月1585-7%复发痛经和性交痛Sutton&Hillcaseseries2281-6年18130%疼痛复发Redwinecaseseries3592.03年33619.5%疼痛复发Donnezetal.caseseries5002年2421.2%复发痛经3.7%复发性交痛Chapronetal.caseseries11017个月11012%疼痛复发ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility.2008;90(3suppl):S260-S269.内异症术后治疗随访疼痛复发情况-复发的定义-随访时间-EM的类型-疾病严重程度-手术术式-进行手术的医院级别及手术医生的技能-术后干预Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.内异症复发率差别大，为什么？1.中国卫生年鉴20152.EpidemiologyofEndometriosisinFrance:ALarge,Nation-WideStudyBasedonHospitalDischargeData，BiomedResInt，2016Endometriosis:Whatistheriskofhospitaladmission,readmission,andmajorsurgicalintervention?JMinimInvasiveGynecol,2005病因未除：源头尚在(在位内膜)保守性治疗后的新生病灶。诱因复现：病灶未尽（异位病灶）在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。内异症复发的基础重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶术后重视药物的持续巩固治疗减少复发Riskfactorsforrecurrenceofendometriosisasreportedbyvariouspublishedstudies郎景和,冷金花.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展,2006,15(3):161-172.Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.复发影响因素•rAFS分期/rAFS70/rAFS评分•年轻患者•既往药物治疗史•术前严重的盆腔疼痛•囊肿大小•单侧或双侧卵巢内膜样囊肿•既往内异症手术史•初次手术彻底性•术后药物治疗NozomiOuchi,etal.Recurrenceofovarianendometriomaafterlaparoscopicexcision:Riskfactorsandprevention.J.Obstet.GynaecolRes.2014,40(1):230-236.•手术年龄是影响术后复发的显著因素•32岁的患者复发率高于32岁的患者•术后GnRHa等激素治疗可以延缓复发•如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发•对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访至5年复发影响因素术后4年累积复发率（%）不同部位EM复发率不同，深部浸润型EM复发率最高MauroBusacca，etal.AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2006)195,426–32•纳入1979-2001年间诊断为内异症的1106例患者，随访至少12个月•患者群：卵巢内异症（367例），腹膜内异症（198例），DIE（152例），卵巢和腹膜内异症（320例）•目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素复发影响因素2014ESHRE指南推荐HumReprod.2014Mar;29(3):400-12术后预防复发非常重要术后预防方法的选择可根据患者的意愿、费用、不良反应等进行选择重视内异症复发的预防手术要彻底尽可能剥净巧克力囊肿；切除DIE病灶术后药物治疗：必不可少预防复发的主要手段是术后用药鼓励妊娠有生育要求的，应尽早妊娠ThereisnopermanentcureforendometriosisTreatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion.ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility,2014,101(4):927-935.内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理2014ASRM：子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。长期药物管理:≥12months口服避孕药曼月乐环GnRHa/GnRHa+反加GnRHa+口服避孕药/曼月乐环15口服避孕药缓解疼痛：80%有效有效调节月经副作用相对小某些严重疼痛无效依从性差对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议曼月乐环缓解疼痛效果较明确有效调节月经依从性较好某些严重疼痛无效对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议副作用：脱落，点滴出血子宫大，出血多者相对不宜，需先行处理长期药物管理:≥12monthsGnRHa特点16目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治疗的金标准。多用于：III-IV期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等；作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反应：类似绝经期综合征的表现潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴道干燥，一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰发生骨质疏松症“反向添加治疗”让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨密度丢失17GnRH-a对病灶有直接作用•GnRH-a显著减少炎症反应•GnRH-a显著减少血管生成•GnRH-a具有直接抗增殖作用•GnRH-a显著诱导凋亡KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(3):642-653.KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(11):2878-90.18指南对术后预防复发药物推荐2015中国子宫内膜异位症诊疗指南术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，DIE手术后症状复发率高,术后应辅助药物长期治疗GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物GnRH-a用法：共用3-6个月或更长时间。2010ACOG术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。研究证实，GnRH-a药物可以延长术后疼痛复发时间。2015复方口服避孕药临床应用共识子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3-6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。2005ESHRE指南Ib类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究)与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRH-a6个月能减少疾病相关疼痛并延缓1年和2年复发率术后GnRHa使用疗效：6个月最佳一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组JeeBC,etal.FertilSteril.2009Jan;91(1):40-5•回顾性分析•绝经前女性•109例III-IV子宫内膜异位囊肿，腹腔镜术保守性手术后期待治疗(n=37)GnRHa6个月(n=23)GnRHa4个月(n=21)GnRHa3个月(n=28)随访疾病复发率结果表明：保守性腹腔镜术后GnRHa治疗6个月较治疗3个月、4个月和期待治疗复发率降低，低至5.3%20MetaanalysisArchGynecolObstet，July2016,Volume294,Issue1,pp201–207分析目的：1.术后GnRHa的使用是否降低复发率2.术后使用GnRHa治疗的疗程和复发率的关系20术后GnRHa使用疗效：6个月最佳—Meta分析结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计学差异，而使用6个月GnRHa能显著降低复发率21ArchGynecolObstet，July2016,Volume294,Issue1,pp201–20722Metaanalysis22反向添加可以延长GnRHa的治疗使用时间07版15版窗口剂量雌二醇水平在110～146pmoL／L之间雌二醇在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之间Add-back方案(1)雌孕激素联合方案(2)替勃龙（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。（2）单用孕激素方案（醋酸炔诺酮）（3）连续应用替勃龙。（4）联合调节：3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药。开始时间应用GnRH—a3个月以上，多主张应用Add_back方案，根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。研究者n研究方案随访时间（月）治疗组复发率对照组复发率Vercellini277周期性口服避孕药VS期待治疗289/102（9%）26/46（56%）Takamura87周期性口服避孕药VS期待治疗241/34（3%）17/39（44%）Seracchioli239连续口服避孕药VS期待治疗2417/48（11%）20/69（29%）Lee362GnRHa联合口服避孕药VS单用GnRHa356/139（4%）54/187（29%）ChoS99GnRH-a+曼月乐vsGnRH-a+OC23GnRHa+曼月乐2/42(4.8%)GnRHa