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自理能力评估表床号姓名性别年龄住院号序号项目评分标准评估日期1进食0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食‘2洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程3修饰0需他人帮助5可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）4穿衣0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成5控制大便0完全失控5偶而失控或需他人提示10可控制大便6控制小便0完全失控或留置导尿5偶而失控或需他人提示10可控制小便7如厕0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成8床椅转移0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立完成9平地行走0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立在平地上行走45m10上下楼梯0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立上下楼梯得分签名Barthel指数评定结果：正常总分100分总分≤40：重度依赖，全部需要他人照顾（医嘱：特级护理或一级护理）总分41~60：中度依赖，大部分需他人照护（医嘱：二级护理）总分61~99：轻度依赖，少部分需他人照护（医嘱：二级护理或三级护理）总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三级护理）