糖尿病周围神经病变临床诊疗规范

《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》中国医师协会内分泌代谢科医师分会一、定义：糖尿病周围神经病变（DPN)：指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。二、DPN概述：渐进、隐匿的过程；病理改变与症状严重程度不一致；三、DPC危害：增加足部受伤的危险、影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)。四、DPN发病率：中华医学会糖尿病学分会在1991年1月—2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%；DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关；神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状；在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。五、糖尿病周围神经病变的分型：远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型；局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变、主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状，自主神经病变：糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统；急性感觉性神经病变：少见。六、糖尿病周围神经病变的病因和发病机制：DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明，主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等；自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关；七、糖尿病周围神经病的诊断：病史：糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等1、远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查：足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2、局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。3、非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4、多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。5、自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。八、糖尿病周围神经病变的诊断标准：1、明确的糖尿病病史；2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3、临床症状和体征与DPN的表现相符；4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：a、温度觉异常；b、尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；c、振动觉异常；d、踝反射消失；e、神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢f、排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）：排除诊断：VitB12缺乏症、甲减、酒精中毒、尿毒症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）、肿瘤压迫、炎症。九、糖尿病周围神经病变的预防控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理。定期进行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。十、糖尿病周围神经病变的治疗：1、对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段。2、血糖控制、神经修复：如甲钴胺、抗氧化应激：如α-硫辛酸、、改善微循环：如前列腺素E2、改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂、其他：如神经营养。3、对症治疗：主要是针对疼痛的治疗：4、治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等。5、对症治疗a、甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。b、传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平c、新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁d、三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等e、阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等f、局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻。辣椒素可减少疼痛物质的释放。局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状。