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中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国预防性健康检查用表涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表编号：体检日期：年月日姓名性别年龄贴照片(照片下方印有本人民族工作单位职业类别食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他姓名和身份证号码)患病时间常规检查内科心肝脾肺外科五官重症沙眼□急性出血性结膜炎□其他皮肤手癣□指甲癣□手部湿疹□银屑（或鳞屑）病□渗出性皮肤病□化脓性皮肤病□接触性皮肤病□其他体检医师签名胸部X线摄影（后前位）实验室检查检查项目检查结果检验师签名肠道细菌培养及鉴定沙门氏菌志贺氏菌甲型肝炎抗体测定戊型肝炎抗体测定检查结论：主检医师签名：（体检机构盖章）年月日卫生监督机构意见：（卫生监督机构盖章）年月日此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。