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血透内瘘针滑脱PDCA项目背景目前，我国采用自体动静脉内瘘进行透析占血管通路的90%以上，临床上采用16G的穿刺针进行内瘘穿刺，时间为3-4h，血流速度为200-300mL/h,治疗过程中如果内瘘针滑脱而未被发现，会给患者带来巨大危害，甚至危及患者生命。024681012导管滑脱率导管滑脱率2014年我科透析患者内瘘针滑脱事件发生率较往年有所上升，不仅给患者身心造成伤害，同时给医院造成负面影响。因此为了杜绝事件再次发生，我科采用PDCA的方法对内瘘针滑脱事件进行分析、改进，减少或阻止事件的再次发生。现状和预期目标2014年，我科内瘘针滑脱事件发生10例；其中4例全部脱出，造成患者大量失血。预期目标：2015年1-4月，零事件发生，患者满意。分析产生质量问题的各种影响因素半小时巡视不到位注重机器报警，忽视查看内瘘老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈，评估不到位，缺乏预见性进针长度不够胶布固定不牢固或固定不妥思想上不重视睡眠深时无意识牵拉皮肤瘙痒，病人过度乱抓内瘘针处自控能力差内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上针眼渗血胶布被浸湿而不粘定点反复穿刺老年患者皮肤松弛，血管弹性差首次事件发生后未引起重视没有制定统一的胶布固定方法奖惩制度执行力度不够新进护士增加新进人员培训不到位人力资源不足，护士跨区域管理患者病情分析产生质量问题的各种影响因素半小时巡视不到位注重机器报警，忽视查看内瘘老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈，评估不到位，缺乏预见性进针长度不够胶布固定不牢固或固定不妥思想上不重视睡眠深时无意识牵拉皮肤瘙痒，病人过度乱抓内瘘针处自控能力差内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上针眼渗血胶布被浸湿而不粘定点反复穿刺老年患者皮肤松弛，血管弹性差首次事件发生后未引起重视没有制定统一的胶布固定方法奖惩制度执行力度不够新进护士增加新进人员培训不到位人力资源不足，护士跨区域管理患者病情找出主要因素我科发生内瘘针滑脱主要原因：1.新进护士增加，对操作不够熟练2.内瘘针进针长度不够3.胶布固定不牢所致4.患者睡眠深翻身不注意导致滑脱5.人力资源缺乏，护士跨区域管理成立项目质量改进小组制定计划方案针对主要原因制定统一的内瘘针固定方法，2.2.1固定方法：采用5条3M公司生产的纸质胶布，2条胶布交叉固定一根针柄，将动静脉管路理顺后最后一条胶布固定在腕部。“桥式”固定法：第一条固定于针柄，第二条与第一条平行重叠1/3同时固定针柄和管路，第三条胶布在距离第二条胶布大约2-4cm处以“桥式”固定管路于皮肤上，同法固定另一条穿刺针，最后动静脉管路留出足够活动长度后用布胶布固定于床单上。执行计划方案检查阶段护理质量控制小组每周检查一次，2015年1-4月运用PDCA改进后，与之前相比较取得了很好的效果。处理阶段透析过程中内瘘针滑脱的护理重在预防，护士只有认真负责做好每一个细小的环节，加强健康宣教，提高患者的自我防护能力，加强护士风险管理，提高防范意识，制定并统一内瘘针的固定方法，加强透析过程的管理，防患于未然，才能有效预防内瘘针滑脱，使患者获得安全、高效的治疗。PDCA持续改进中通过4个月的努力，零内瘘针滑脱，保证了患者的透析安全，大大提高了患者的满意度。时间内瘘针滑脱（例数）患者满意度护士执行率2014年（1-12）483%88%2015年(1-4月)090.4%94%PDCA闭环！对优化的流程，方法进行巩固、标准化，避免退回到过去水平，使改进的成果得以长期性规范性的保持下去。并纳入护士平衡计分考核细则。（1）建立完善的透析过程巡视制度：（2）制定统一的固定内瘘针方法：（3）联系厂家后胶布质量得到改善。每半小时巡视观察：包括机器运转参数、穿刺点部位、常规每小时测量血压脉搏和呼吸，有无透析并发症听取病人主诉遗留问题：通过质量持续改进，护士执行率仍未达到100%，有部分护士没有及时执行透析过程巡视制度，可能与护理人员不足工作量大有关。对此状况只能等护士到位后方可解决。6月3号事情发生经过责任护士为病人量血压，脉搏，观察内瘘穿刺，发现病人出汗，给予护理干预病人拒绝。病人自己反手去取设备带上的手机，动作幅度较大，反复几次，随后病人侧卧陈启胜反手去取设备带上的手机，动作幅度较大，反复几次，随后病人侧卧护士小缪送封管液给李苹，李苹起身走至陈启胜床边发现地上有大滩血迹，呼叫病人呼至不应，立即呼救抢救李苹看到病人有些躁动又再次提醒病人当心内瘘穿刺针滑出，然后她就回到座位此阶段机器一直没报警原因分析1.病人出现不适以及反手取手机时动作幅度太大将内瘘针拔出；2.责任护士观察到了病人不适，该怎么处理就怎么处理,要坚持原则。当所有病人都巡视完了对先前的不适病人没有去再次评估关注，发现有问题没再次观察处理。3.关键是内瘘针滑脱至始至终机器没有报警。护士惯性思维认为我刚巡视观察完没什么问题，暂时可以告一段落。4.最重要的是责任护士对病人评估不到位。责任护士因对自己分管7位病人充分评估，尤其对重点病人要特别关注，多观察、多巡视，及时处理。6月11号护士长召开会议，大家进行头脑风暴责任护士对自己分管的病人一定要充分评估，做到心中有数。对重点病人要重点关注。比如他一般什么时间易出现反应？反应一般会是哪些表现？我应该怎么处理？这个病人原发病是什么？是糖尿病、还是高血压、心脏病等等，需不需要吸氧、心电监护？我还有哪些没做好？…...如果该病人我以前没接触过为她做血透治疗我需要注意些什么?该给她设多少血流量合适？二.血透护士工作中要注意自己言行，规范护士执业行为。（血透护士法律意识淡薄，没有重视自己的言行。现病人法律意识较强，尤其是现在网络通讯发达。护士说不定自己在看手机，病人拍下来等你有过失时拿出来说你在玩手机，，并将两张照片发到网上，到时候说都说不清。）三.工作中处理病人病情变化时要坚持原则，不可听病人的，有疑问听取后汇报医生，由医生决定。四.与工程师联系，解决针滑脱后机器为何长时间不报警。五.制定血透护士工作行为规范：制定血透护士工作行为规范：1，护士进入血透室换上工作服及护士鞋或防护鞋，佩戴工作帽，挂牌服务，并按规定区域放置，进行护理操作时戴口罩。2，按要求做好病人上机前的准备工作，上机后查对及互查，及时做好分管病人的评估工作，对重点病人做到心中有数。3，进入工作状态手机仅在接电话时使用，上班时间不可玩手机及其他电子设备。4，责任护士常规每半小时巡视一次病人，每一小时测量一次生命体征，重点病人加强巡视及观察。责任护士有事暂时离开必须告知邻组护士帮忙照看方可离开。5，正确执行医嘱，做好三查八对。6，血透室除办公区域及餐厅，其他责任区域不配制椅凳，病人需求除外。护士一律不允许躺在病床上或半躺在病床上，有需求可坐设备凳上,能观察到分管病人。7，护士离开用餐必须与隔壁组责任护士互换交替进行，时间控制在10分钟内请将私人物品（杯子、饭盒）放入自己的整理柜中并保持餐厅整洁。8，护士在工作场所不可谈及与工作无关话题。9，按要求做好透析后床单元的整理，包括更换床品，整理箱，设备带上小护枕关闭无接台的电视机。10，下机后消毒液擦拭机器及被污染的病床，按要求整理好治疗车及下一班用物。方总总结对于整件事情分析其原因，有主观和客观两方面原因，虽然工作已经做的很认真，但仍有很多地方需要改善，尤其是护理水平和责任心需要再加强。针对这件事情，护士在日常工作中要思考怎样做到一下三点：1.怎发现针头滑出怎样做出正确处理。样不让病人针头滑出2.针头一旦滑出怎样能及时发现3.针对三点提出一下建议：1.完善针滑脱的处理流程和应急预案2.制造一个不能让病人睡觉的环境，比如窗帘不要拉起来，病人如果处于暗处会不自觉的入睡，一旦进入睡眠状态翻身时就容易将针头带出。3.满足病人的各种需要，病人需要拿床头的手机或食物时，可以呼喊或使用信号灯让护士帮忙，千万不可以让病人自己拿取。手机也可以放在病人自己枕头下。4.我们护士出去监控下，一定要注意自己的一言一行。5.护士观察病人的巡视时间不能死板，一定要多巡视多观察。邢护士长总结1.糖尿病病人出现大汗，一定要监测血糖。病人低血糖导致神志不清，就需要立刻做出处理。2.建立病人档案，病人以往血透过程出现的各种意外，病人的病史（糖尿病，多囊肾，眼底出血等）。建档以后一目了然，护士做到哪个病人都能心中有数。3.和病人沟通，统一口径。4.帮我们血透室呼吁，增加班车，保证病人有车有位可坐。增加护理人员，减轻血透护士工作量。谢谢!谢谢！