肌腱缝合方法

肌腱缝合方法及生物力学研究返回首页在线咨询一、肌腱缝合方法1．Bunnell缝合法：用带双针的肌腱缝线进行缝合。从肌腱的一侧向远端斜行穿过肌腱中心在对侧出针，将缝线抽至一半处后，再从对侧斜行进针穿回。按此法再作2次，使缝针从肌腱断端出来。另一根缝针先平行穿过肌腱至对侧，再按前述方法从近端向远端、从一侧向另一侧斜行缝合4次，最后也从肌腱断端出针。肌腱的另一半则从断端进针，按相反方向缝合，最后在远离断端处打结。经此法修复的肌腱缝接处抗张力强度较大，但易造成肌腱缝接处绞窄，对局部血液循环影响较大，不利于肌腱愈合。2．：Kessler缝合法：从肌腱断面垂直进针至远离断面约1cm处穿出后横行穿过肌腱至对侧，再垂直进针从断面出针。按同样方法缝合肌腱另一半，最后在肌腱断端打结。此法缝合的肌腱缝接处抗拉力较强，是目前较常应用的方法之一。自Kessler(1973)报道后有很多改良方法。如用两根缝线分别从远离断面处进针、出针，使两线结均打在断端外、在肌腱两断端间加上一圈间断缝合等。Barrnakian等人的改良最具新意。他们先在肌腱两端各做一小切口，用带圈缝线从一侧小切口进针、肌腱断端中心出针，再从另一肌腱断端中心进针、该侧的另一小切口出针，然后再作Kessler缝合，但需注意将Kessler-缝合横行的缝线穿过套圈内，最后收紧套圈缝线使用于Kessler缝合的缝线承受套圈缝合缝线的力量，肌腱断端因此紧密靠拢。他们通过力学测试发现，该方法使缝合处出现裂缝所需的力量比普通Kessler-缝合法增加l倍。认为可用于肌腱修复后控制下的早期主动活动。3．编织缝合：可用于肌腱转位或肌腱移植时的缝合。在接受肌腱中心做一纵向切口，将转位肌腱从此切口中穿过，并在此用缝线将两肌腱缝合，再远离此孔约0．5cm处，与前孔平面呈90~刺另一孔，将转位肌腱从此孔抽出并缝合，最后将转位肌腱末端包埋于接受肌腱内。本法缝合处有很强的抗张力，且肌腱表面较光滑，粘连较轻。4．PLllverltaft鱼口状肌腱端端缝合法：用于肌腱移植且两肌腱直径不等时，先按编织缝合的方法在粗肌腱同一平面上作相隔约0．5cm的两个孔，将细肌腱先后从这两个孔穿过并缝合，将细肌腱断端埋在粗肌腱内，最后将粗肌腱断端剪成V形，使其似鱼口状将细肌腱包含其中。5．8字形缝合法：进针处距肌腱断端约0．5cm呈8字形环绕缝合腱端。此方法常用于新鲜肌腱断裂的缝合或直径相等的肌腱修复。本法虽然操作简单，但对肌腱缝合点血液循环影响大，抗张力弱。6．Kleinert缝合法：用单针缝线从肌腱断面一侧进针，斜向另一侧出针，然后沿肌腱长轴垂直的方向经肌腱中央穿至对侧，接着斜向进针从肌腱断端另一侧出针。再按同样方法缝合断裂肌腱的另一半，在断端间打结。最后在断端间加上一圈连续缝合。Koch—Mamn对此法进行了改动，缝法相同，但采用两根针分别缝合肌腱两端，故在断端间有两个结。另外在断端间采用的是一圈间断缝合而非连续缝合。据报道，此法简单方便，对肌腱血液循环干扰较少，且抗张力较强。7．BeckeI‘缝合法：即斜面缝合法。将肌腱两断端修整成相对应的斜面，然后进行间断缝合。由于断端呈斜面，改变了肌腱受力方向故抗张力较强。但缝合处线头较多，易形成粘连，且肌腱长度受损失。8．Tsuge缝合法：包括单套圈缝合法和双套圈缝合法。单套圈缝合法是用连体针圈形单丝线距腱断面约lcm横穿l针，再将针套入线圈内，拉紧锁住少量腱外膜及肌腱束，然后将针纵向刺入肌腱，并从腱断端偏掌侧进针，再穿人对侧腱断端，同样偏掌侧进针，离断端约lcm将针引出。牵引拉紧使其断面对合，将线圈一端剪断，在近旁处再横穿1针，出针后与剪断线打结。双套圈缝合方法与单套圈相同，只是将两缝线分别置于肌腱两侧，可以增加抗张能力。汤锦波等按此方法缝合3组，一组位于掌侧，另两组分别位于背外侧，据报道具有更大的抗张力强度。郑承泽等报道的一组30例54指屈肌腱损伤和邝石峰等报道的一组40例63指采用单套圈缝合配合早期功能锻炼，均取得良好效果。9．Ikuta缝合法：应用带针圈形缝线距腱断端约1．0cm处进针，断端出针，留下圈形线尾。用另一针将圈形线尾用8字形缝合将其固定。然后将线牵引拉紧。距1．0cm处肌腱上做一纵向小切口，针再穿人腱的另一断端，并从此小切口引出，将剪断的圈形线用一8字形缝合锁住，打结固定。本法的优点是大部分缝线嵌入肌腱，外面基本不露线头；缺点是抗拉力强度不够。10．Tajima缝合法：距肌腱断端约0．5cm处偏掌侧进针，经肌腱断端达对侧肌腱穿出，再从距出针处旁开0．3cm处进针，回到原进针处旁开0．3cm穿出打结。同样方法在对侧缝合。11．MacMillan缝合法：用于修复Ⅱ区屈肌腱损伤。在Ⅲ区将屈肌腱近端行BLlnnell缝合，然后将缝线通过腱鞘全长，引至I区，并从肌腱两侧穿到手指背面，用纽扣固定。肌腱断端问则用细丝线间断缝合。据称此法允许术后立即活动，且对肌腱愈合无影响。12．其他方法：吴绍玺等报道的肌腱内横向结扎缝合法，刘伟忠等报道的双U扣锁缝合法，邢继平等报道的环扎式肌腱缝接法等均有良好效果。二、肌腱修复的生物力学研究最大抗牵拉强度又称最大抗张力或抗断裂力，是指肌腱被拉断时所承受的最大力量，是肌腱生物力学研究中最常用的指标之一。早在1938年就由H()wes和Harvey最先报道。Ma—mn和AIlenM(1941)首先引入此法来测量肌腱愈合强度。以后很多学者借用这种方法通过测量缝合的肌腱出现裂缝和完全断开时所需的载荷来判断不同肌腱修复方法的牢固性。肌腱修复的强度包含两方面，一是在缝合的早期，肌腱还未愈合时，缝线对肌腱两断端的连接力，这种力量需直至维持至肌腱完全愈合；另一是肌腱完全愈合后不再依赖缝线而靠其自身的强度来承受肌腱活动时的牵拉力。1．不同的缝合方法缝线对肌腱两断端的连接强度：从以往研究结果看，不同缝合方法所产生的连接强度有很大差别。Greelawald等以兔肌腱为实验对象，对改良}]alsted周围缝合法、改良Kessler缝合法、改良Becker缝合法等7种缝合法所产生的力学强度进行了比较研究，发现改良Keaslel-缝合法、改良Beckel‘缝合法在术后2周和4周肌腱强度无明显差异，在术后4周都高于缝合初始时的强度，但是改良Kessler缝合法肌腱强度在术后2周有个下降的过程。因此，作者认为应用改良Becker。缝合法修复的肌腱可在术后早期活动。昌耘冰等对改良KessleR法、Lee法、Becker法和Savage法缝合的28条人肌腱标本抗拉力强度比较，发现Savage法缝合肌腱抗拉力强度最大，Becker法其次，Lee法最小。番丞中等以猪肌腱为实验材料，对改良Kessler缝合法、津下缝合法、双改良Kessler缝合法、津下加双改良Kessler缝合法及汤氏缝合法的生物力学特性进行了比较研究，结果显示汤氏缝合法肌腱抗张力强度最大。我们对6种不同的缝合法进行了比较研究，结果津下双套圈缝合法肌腱具有最大抗张力强度。实质上，汤氏缝合法就是根据“三角形的稳定性最好”的原理，按津下套圈缝合的方法在肌腱的掌面和背面两侧3个点缝合了3次。两组实验取得了类似结果。之所以津下双套圈缝合法和汤氏法缝合肌腱比其他缝合法肌腱有更强的抗张力可能与以下原因有关：①有比其他方法多的缝线跨越肌腱断端。这与林高田等研究发现的肌腱断端问跨越缝线数目的多少对抗拉力影响最大这一结果相吻合。②这些缝线或分为2组分别位于肌腱两侧，或分为3组分别位于肌腱的3个点有利于抗拉力的均匀分布。③缝线垂直通过肌腱断端，可比其他缝合方法中缝线成一定角度通过肌腱断端时获得更大的合力。这种解释是乎与urha—niak等的观点相悖。后者检测了8种不同缝合方法的抗拉强度，不仅发现缝线材料和连接肌腱断端缝线的数量对修复强度有较大影响，而且认为肌腱内的胶原纤维呈纵向排列，纤维之间存在一定空隙，纵向牵拉的力量容易将缝线拉脱。应该说这种解释是非常合理的。但是Tsuge等介绍的套圈缝合法利用了肌腱的韧性，将套圈锁住部分肌腱纤维。越是牵拉套圈就锁得越紧。这样缝线垂直通过肌腱断端时的合力效应就得以充分表现出来。④这2组或3组缝线为2～3根单独的缝线，若其中一根断裂，或线结滑脱，其他缝线还能继续承受牵拉。对于完成各种主要缝合(或称轴心缝合)后在肌腱断端问的辅助间断或连续缝合的作用也有了新的认识。以往认为其作用只是“整理”肌腱断端，使之变得光滑。Diao等则认为这种断端周围的缝合是肌腱修复的重要组成部分。为了证明这一观点，他们设计了在Kessler缝合的基础上进行不同深度的断端问连续缝合的实验。结果显示，较深的断端周围缝合组肌腱最大抗拉力比较浅组高约80％。这一结果后来从Komanduri等的研究中得到佐证。Zechner等指出，线结滑脱和缝线撕脱是肌腱断裂的主要原因。为了防止缝线滑脱，对编织的聚酯缝线而言，最少要打4个结。但是，若将大的线结置于肌腱断端间，又会使断端空隙增大，影响肌腱愈合。为了解决这一问题，可将线结打在远离肌腱断端处，并可在肌腱上作一小的纵切口，将结头埋人其中，以免影响肌腱滑动。缝线的结实与否对修复的肌腱是否会在活动时断裂有重要作用。Komanduri等应用4—0尼龙线对尸体2～4指深屈肌腱行Bunnell和Kessler缝合、应用6—0尼龙线行断端周围缝合后进行牵拉试验，结果行Bunnell和Kessler缝合的肌腱缝线均在邻近线结处断裂，而行断端周围缝合的缝线则从肌腱上撕脱。他们还发现，肌腱缝合的部位与缝合强度有关，同一种缝合方法位于背侧者抗拉强度要高于位于掌面者。作者解释这是由于人体肌腱的实际滑动过程是一条曲线。在掌面需承受较大的摩擦力，而在背面则需承受较大的牵拉力。缝线的粗细对肌腱的抗拉强度也有一定的影响。杨志明等切断兔跟腱后，分别用5—0和7—0单丝尼龙线作Kessler缝合，然后在不同时间测试肌腱抗拉强度。结果显示，在术后3～14天内，7—0缝线组的强度始终未达到5—0缝线组的强度。说明在尚未愈合前，较粗的缝线可使肌腱获得较好的抗拉力。2．肌腱愈合过程中力学强度的变化：从生物力学角度来看，肌腱愈合过程就是肌腱强度逐步积累的过程。但是，由于肌腱是机体的一部分，在肌腱修复后的早期，还有一段水肿、脆性增加的时问，这就决定了肌腱强度不是一个随肌腱缝合后时间的延长由低到高简单积累的过程。Hitchock等和Feetaan等分别观察了术后制动肌腱最大抗张力的变化，前者发现最大抗断裂力成进行性下降，20天后有所增加但低于原始强度；后者报告呈逐渐升高趋势，但增加幅度很小。MasOn和Allen早年的研究结果明确显示，肌腱修复的强度在术后前2天主要靠缝线来维持，第3～12天肌腱变软，缝线的作用减弱。术后5天内肌腱抗拉强度明显降低，然后开始升高，但在2周内仍不能达到缝合初始时的强度。万圣祥等对6种不同方法缝合肌腱的最大抗拉力进行动态观察，获得了与Hitchc,ck等和Maxson和Allen几乎完全相同的结果。另外，除肌腱愈合自身的规律对肌腱生物力学强度的影响外，任何与肌腱愈合有关的因素都可影响肌腱的生物力学强度。运动和张力是影响肌腱愈合强度的重要因素。肌腱缝合处承受张力能促进肌腱愈合，这已被体内外力学分析结果所证实。KubOta等的研究结果显示，同时承受张力和运动肌腱的最大断裂强度高于只承受张力或只在无张力下运动的肌腱，而既不承受张力又不进行活动的肌腱最大断裂强度最低。确切的资料表明，张力能增加蛋白质合成、DNA含量、成纤维细胞增殖和成熟。Becker和Diegelmann将静力施加于鸡肌腱，发现有3方面的作用：①增加成纤维细胞向血凝块迁移；②增加胶原纤维的沉积；③增加张力作用轴线上细胞及纤维的数量。