脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读

2012脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读目录（一）现状（二）定义及概述（三）新版指南主要内容（一）现状发病率高：每年全球大约有2000万-3000万例脓毒症发生；在过去的10年间，脓毒症的发病以8%-10%的年增长率显著增加。死亡率高：至少1/4的患者最终不治而死亡；在全球，每隔几秒就有1人死于脓毒症；高发人群：常发生于老年人；是导致孕产妇死亡的第二位因素；在发展中国家，脓毒症每年导致超过600万新生儿和小儿死亡。公众和医务人员对其知晓程度和了解情况普遍欠缺。20022004年2008年2012年欧洲危重医学学会第15届年会上，发表了巴塞罗那宣言，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（survivingsepsiscampaign）颁布第一版《严重脓毒症和脓毒症休克处理指南》修订和更改，已经在全球范围内推广和贯彻，降低了病死率总结发表了指南更新版（二）定义及概述全身炎症反应综合征（SIRS）：符合2个或2个以上下面条件1、T38℃或T36℃；2、HR90次/分；3、RR20次/分或PaCO232mmHg；4、WBC12×109/L或WBC4×109/L，或10%的未成熟中性白细胞。脓毒症（Sepsis）—对感染的全身性反应—感染+SIRS（2项）严重脓毒症（Severesepsis）—急性器官功能不全—低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿—急性意识状态改变脓毒症休克（Sepsisshock）—脓毒症诱导的低血压—适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常—需要血管活性药物维持宿主针对感染的全身不良反应。感染导致了急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压SIRS真菌烧伤寄生虫感染脓毒症严重脓毒症病毒细菌创伤严重SIRS脓毒症休克脓毒症严重脓毒症脓毒症休克宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压三个阶段——脓毒症是一种进展性疾病（三）新版指南主要内容初始复苏感染诊断抗菌药物治疗感染源控制感染的预防液体治疗缩血管药治疗正性肌力药治疗皮质醇激素治疗血液制品应用免疫球蛋白镇静、镇痛和肌松剂应用ARDS的机械通气碳酸氢钠应用血糖控制肾脏替代治疗深静脉血栓的预防营养推荐指南采取GRADE系统证据的质量A：RCT或荟萃分析研究B：中等质量RCT、高质量观察性及队列研究C：完成良好、设对照的观察性及队列研究D：病例总结或专家意见推荐的力度-1级：强推荐-2级：弱推荐RCT中等质量RCT观察性及队列研究完成良好的观察性研究病例总结或专家意见脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。（1）推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏，最初6小时复苏的目标为：①中心静脉压8-12mmHg；②平均动脉压=65mmHg；③尿量=0.5ml（kg*h）；④中心静脉血样饱和度70%或混合静脉血样饱和度65%（1C）。混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸=4mmol/L。（2）复苏早期，缺乏中心静脉血样饱和度监测时，应尽快乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（2C）。1、早期复苏2、感染的诊断（1）推荐：在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。（2）进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。2、感染的诊断（3）可采用1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。G试验、GM试验鉴定范围对比种属G试验GM试验念珠菌属＋－镰刀菌属＋－隐球菌属－＋曲霉菌属＋＋青霉/拟青霉＋＋接合菌纲－－3、抗菌药物治疗（1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。（2）初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合的降阶梯可能（1B）。（3）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利用降钙素原或类似生物标志物的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗生素（2B）。3、抗菌药物治疗（4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多重耐药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过3-5天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）。（5）抗菌药物治疗疗程为7-10天。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采取用更长的疗程可能是恰当的（2C）。4、感染源的控制（1）对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。(2)对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。（3）须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段（4）在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管。5、感染的预防建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）。是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。6、液体治疗进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）。反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏（2C）。6、液体治疗液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。7、缩血管药治疗（1）目的：保持平均动脉压65mmHg（1C）。（2）推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物（1B）。（3）如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素（2B）。（4）抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素（5）多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2C等)。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。8、正性肌力药治疗（1）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药同时使用：存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者（1C）（2）反对采用使心脏指数增加到超常水平的策略（1B）。9、皮质醇激素治疗（1）对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。（2）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射（2D）。如果可获得氢化可的松，不建议选用地塞米松（2B）。（3）当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。（4）针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。10、血液制品应用一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度达到7.0-9.0g/dl（1B）。在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。10、血液制品应用：血小板严重脓毒症患者，当血小板计数5000/mm3（5×109/L）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。11、免疫球蛋白对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白（2B）。12、ARDS的机械通气（1）成人脓毒症患者出现诱导性ARDS，目标潮气量为6ml/kg预期体重（1A）。（2）推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压=30cmH2O（1B）。（3）推荐给予呼气末正压通气（PEEP），以避免呼气时发生肺泡塌陷（1B）。（4）对于中度或严重ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略（2C）。12、ARDS的机械通气（5）建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法（2C）。（6）推荐机械通气患者维持床头抬高30-45度以减少误吸风险和预防呼吸机相关性肺炎的发生（1B）。肺复张手法(recruitmentmaneuver,RM)是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间,其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张,另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张.12、ARDS的机械通气（7）建议对部分ARDS患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气（2B）。轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。12、ARDS的机械通气（8）制定呼吸机撤机程序，对患者定期进行自主呼吸试验以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管（1A）。脱机指针：①可唤醒，②血流动力学稳定（不用升压药），③没有新的潜在严重疾患，④只需低通气量和低PEEP，⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。12、ARDS的机械通气（9）不把肺动脉导管应用作为常规。预防医源性感染（10)对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略（1C）。预防肺水肿13、镇静、镇痛和肌松剂应用（1）以特定滴度治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平（1B）。间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（2）对于不存在ARDS的患者，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）。如果必须应用，应间断推注，或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度（1B）。14、血糖控制（1）推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖=180mg/dl而非=110mg/dl（1A）。（2）每1-2小时检测1次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速率保持稳定，之后每4小时检测1次血糖（1C）。15、肾脏替代治疗（1）在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。（2）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理（2D）。16、碳酸氢钠应用对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但PH