糖尿病分型2019

1糖尿病的分型ClassificationofDiabetesMellitus#糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值*高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2017年版①随机血糖≥11.1mmol/L+糖尿病症状*②空腹血糖≥7.0mmol/L③葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L满足一条，即可诊断糖尿病#若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1cHbA1c≥6.5%1.血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据2.指血血糖可监测患者的血糖水平3.在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。尿糖或血糖过高的鉴别诊断肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。大量VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。I.Type1diabetes•Immunemediated•IdiopathicII.Type2diabetesIII.GestationalDiabetesmellitus(GDM)IV.Otherspecifictypes临床分型特点临床常见1型糖尿病β细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛β细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国2型糖尿病防治指南2017年版采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系中国2型糖尿病防治指南2017年版1型糖尿病分为两类：免疫介导性和特发性发病年龄通常小于30岁，三多一少症状明显，以酮症或酮症酸中毒起病，体型非肥胖，空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低，出现或不出现自身免疫标记，如GADA、ICA、IA-2A、ZnT8A。在免疫介导性1型糖尿病中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadults，LADA），在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。中国2型糖尿病防治指南2017年版LADA•命名：成人隐匿性自身免疫糖尿病(Latentautoimmunediabetesinadults)，英文缩略词LADA•流行病学：多中心调查(LADAChina)结果显示：中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1％,30岁以上为5.9％；北方地区高于南方。•免疫反应：LADA的体液免疫反应主要表现为血液循环中存在胰岛自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗体(IA-2A)、胰岛素自身抗体(IAA)及锌转运体8抗体(ZnT8A)等，其中GADA阳性最常见。由于受LADA诊断标准、筛查人群、抗体检测方法及阳性阈值、种族等不同因素的影响，这些抗体在糖尿病中的阳性率不同。抗体联合检测可以提高LADA的检出率8中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识LADA•与其他自身免疫性疾病的关系：LADA及经典1型糖尿病均易伴自身免疫甲状腺疾病，包括Graves病、桥本甲状腺炎和自身免疫甲状腺功能减退症。LADA可以作为自身免疫多内分泌腺病综合征(APS)的一个组成成分而存在，多为APSⅢ型。GADA高滴度的LADA患者常伴自身免疫甲状腺疾病。推荐在中国LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺疾病。•诊断标准：糖尿病患者年龄≥18岁、胰岛自身抗体阳性、诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗，若同时具备上述3项，排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病后，可诊断为LADA。•治疗策略：LADA患者应避免使用磺脲类药物。如代谢状态良好，LADA患者可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药。胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应尽早使用胰岛素治疗。LADA2型糖尿病•又称为非胰岛素依赖性糖尿病，占糖尿病者中的90%-95%左右。•主要病理生理特点是胰岛素抵抗和胰岛素相对不足。•其中大多数患者最初几年甚至终身可不依赖胰岛素，酮症倾向不明显，大多患者起始无症状，因此强调在高危人群中筛查2型糖尿病。•2型糖尿病病因不明，2型糖尿病遗传倾向较1型糖尿病更明显，自身免疫不参与2型糖尿病的发病机制。2型糖尿病患者大多超重或肥胖，另外有部分患者尽管BMI正常，但存在腹型肥胖。伴糖尿病的遗传综合征β细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染糖尿病分型与遗传的关系遗传因素环境因素“Itisoftenassociatedwithastronggeneticpredispositionorfamilyhistoryinfirstdegreerelatives,moresothantype1diabetes.However,thegeneticsoftype2diabetesispoorlyunderstood.”DiabetesCare2018;41:S13–S272型糖尿病AmericanDiabetesAssociation.Classificationanddiagnosisofdiabetes:StandardsofMedicalCareinDiabetesd2019.DiabetesCare2019;42(Suppl.1):S13–S28无症状成人糖尿病筛查标准1.超重或肥胖（BMI≥25kg/m2，亚裔美国BMI≥23kg/m2）、并且有以下高危因素的成人都应考虑做糖尿病筛查●一级亲属中有糖尿病患者●属于糖尿病高风险种族（如美国黑人，拉丁美洲人，美国印第安人，美国亚裔人，太平洋岛国居民）●冠心病史●高血压（≥140/90mmHg或正在高血压治疗）●HDL-C35mg/dL(0.90mmol/L)和/或甘油三酯水平250mg/dL(2.82mmol/L)●PCOS（多囊卵巢综合征）患者●体力活动缺乏●和胰岛素抵抗相关的临床情况（如，严重肥胖，黑棘皮病）2.糖尿病前期HbA1C≥5.7%、IGT或IFG3.既往曾诊断为妊娠糖尿病的女性，需终身每隔3年筛查一次4.如果没有以上这些危险因素，应45岁开始进行糖尿病筛查如果测试结果正常，应至少每隔3年重复测试，并根据最初的结果和高危状况考虑更频繁的筛查，如，糖尿病前期者应每年复查。2型糖尿病AmericanDiabetesAssociation.Classificationanddiagnosisofdiabetes:StandardsofMedicalCareinDiabetesd2019.DiabetesCare2019;42(Suppl.1):S13–S282型糖尿病AmericanDiabetesAssociation.Classificationanddiagnosisofdiabetes:StandardsofMedicalCareinDiabetesd2019.DiabetesCare2019;42(Suppl.1):S13–S28无症状儿童2型糖尿病筛查标准超重或肥胖加以下危险因素中的任意1个：•母亲有糖尿病史或怀孕期间患有妊娠糖尿病•一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史•易感民族/种族（如美国黑人，拉丁美洲人，美国印第安人，美国亚裔人，太平洋岛国居民）•有胰岛素抵抗体征，或存在胰岛素抵抗相关疾病（如，黑棘皮病，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合征，孕龄出生体重小）筛查频率：如果筛查结果正常，建议每3年1次筛查，如果BMI增加，建议更加频繁的筛查1.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）鉴别点1型糖尿病2型糖尿病临床特点发病年龄多＜30岁多＞40岁起病体重正常或消瘦超重或肥胖起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体阳性阴性妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)•在24~28孕周进行2h75gOGTT检查，以筛查有无GDM，诊断界值如下：空腹、1h、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。•为进一步区分出孕前糖尿病和GDM，通常在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、人糖化血红蛋白A1c（HbA1c）≥6.5%OGTT负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，可判断孕前就患有糖尿病。PracticeBulletin.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologist[J].ObstetGynecol,2017,130:e17-e31•指南推荐A级：（1）诊断为GDM的患者，应首先进行饮食和运动治疗，如不能达到满意的血糖控制目标，应使用药物治疗，以保障孕妇和胎儿的健康。（2）若需用药治疗，首选胰岛素。•指南推荐B级：（1）所有妊娠妇女均应进行GDM筛查。（2）拒绝使用胰岛素控制血糖或使用胰岛素不安全的GDM患者，则推荐使用二甲双胍。（3）格列本脲不推荐作为一线用药。（4）应向使用口服降糖药的GDM患者，充分告知孕期口服降糖药尚缺乏大样本的数据来证实其安全性。（5）GDM的胎儿体重超过4500g时，应告知实施剖宫产的利弊。妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)PracticeBulletin.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologist[J].ObstetGynecol,2017,130:e17-e31特殊类型的糖尿病1、β细胞功能遗传性缺陷线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%。大多数MODY的临床表现与2型糖尿病相似,而由ATP敏感的钾通道(Kcnj11/Abcc8)或胰岛素(Ins)等基因突变导致的NDM的临床表现类似于1型糖尿病。线粒体DNA突变糖尿病：绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体核苷酸序位3243上的A➝G（A3243G）突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑线粒体基因突变糖尿病：①糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早、胰岛β细胞分泌功能明显减低、体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。•目前通用的MODY诊断标准是三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。中国2型糖尿病防治指南2017年版特殊类型糖尿病MODY近期发表在DiabetesCare的一项研究对小于30岁的糖尿病患者,以尿液中C肽/肌酐比值(UCPCR)≥0.2nmol/mmol,且GAD和IA2抗体阴性为筛检标准,用35种已知的单基因糖尿病亚型对筛检出的可疑患者进行测序,结果发现该模型阳性预测值为20%,即经筛检后1/5的患者为单基因糖尿病,另一方面阴性预测值高达99.9%,提示漏诊率极低。经典的MODY筛检标准(包括诊断年龄＜25岁;糖尿病家族史;自身抗体阴性;起始非胰岛素依赖等)特异性较高,但敏感性较低,且仅有不到