核心条款解读

二甲复审核心条款解读1.1.2.1核心条款•1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。•【C】•1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。•2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。•3.预防、保健、康复独立设置。•4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。•5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1核心条款•【B】符合“C”，并•1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。•2.且符合重症评估标准的患者≥30%。•3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。•【A】符合“B”，并•1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。•2.且符合重症评估标准的患者≥40%。1.1.2.1核心条款•C1：有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。•医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表。•C2：急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。•急诊科平面图，急诊科楼层检索图片，急诊科诊疗范围。•C3：预防、保健、康复独立设置。•预防保健康复独立设置，现场查看。准备：科室平面图，楼层索引，诊疗范围。•C4：根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%：•重症监护室楼层索引，平面图，现场图片，床位数。•C5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务：•超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。1.1.2.1核心条款•【B】符合“C”，并•1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。•重症医学床位占医院床位比（制表）。•2.且符合重症评估标准的患者≥30%。•重症患者评估的标准。•近一月入科重症患者之比（手动统计，时间不宜过长）。•3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。•超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。1.1.2.1核心条款•【A】符合“B”，•1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。•2.且符合重症评估标准的患者≥40%。重症医学床位占医院床位比（制表）。近一月入科重症患者之比（手动统计，时间不宜过长）。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。①根据指南制定重点病种服务流程；②医院明确规定重点病种服务时限；③急诊科人员对重点病种服务流程进行定期培训考核，并有培训考核记录；④需设有急诊外科，急诊外科必须提供24小时医疗服务；⑤急诊检验、急诊影像、急诊收费、急诊药房24小时有人值守。【C】2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。制定相关制度，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。（急救“绿色通道”管理制度、急危重症患者先救治后付费制度、急危重症优先处置制度、急诊科病人入院护送制度、急诊会诊制度）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。组织急诊服务流程体系相关责任部门人员对重点病种相关内容进行培训考核，并有培训考核记录。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。①制定重点病种登记本；②对重点病种登记病人每6个月进行统计分析总结，针对存在的问题提出改进措施。2.有培训与教育，措施落实到位。①急诊科人员对重点病种服务流程进行定期培训考核，并有培训考核记录；②医院组织急诊服务流程体系相关责任部门人员对重点病种相关内容进行培训考核，并有培训考核记录。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。医院组织人员对重点病种服务流程进行定期督导检查，保留督导记录，并提出改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。①急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。②根据指南制定重点病种服务流程；③医院明确规定重点病种服务时限；④急诊科人员对重点病种服务流程进行定期培训考核，并有培训考核记录；⑤需设有急诊外科，急诊外科必须提供24小时医疗服务；⑥急诊检验、急诊影像、急诊收费、急诊药房24小时有人值守；⑦制定相关制度，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治；（急救“绿色通道”管理制度、急危重症患者先救治后付费制度、急危重症优先处置制度、急诊科病人入院护送制度、急诊会诊制度）⑧对重点病种登记病人每6个月进行统计分析总结，针对存在的问题提出改进措施；⑨医院组织人员对重点病种服务流程进行定期督导检查，并提出改进措施。4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1（★）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。4.8.2.1（★）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。C1：有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。1.制定重症医学科各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。C2：有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。1.制定重症医学科收治范围、转入和转出标准。2.制定重症医学科患者转出流程。C3：对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。1.执行患者病情评估制度，对入住患者实行APACHEⅡ及GCS危重程度评分。C4：有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。1.制定储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。C5：有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。1.对规章制度、职责、规范、标准及流程进行培训。2.有以上培训痕迹资料。C6：工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。1.对科室人员进行岗位职责培训。2.培训后对各自岗位职责和履职要求进行考核。4.8.2.1（★）条款达C要做的工作1.制定ICU各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。（已完成）2.制定重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。（已完成）3.执行患者病情评估制度，对入住患者实行APACHEⅡ及GCS危重程度评分。（2016年已开始实行）4.制定储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。（已完成）5.对规章制度、职责、规范、标准、流程进行培训，保留痕迹资料。（2017年初已开始对制度、职责、流程、操作规范等进行培训并考核留取资料，目前在进行遗漏项目培训）6.对科室人员进行岗位职责培训、考核。（已完成）【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。4.8.2.1（★）条款达B要做的工作1.严格执行ICU收住制度及转出制度，2016年入出符合率为95%，2017年入出符合率为94.5%。（符合B）2.据统计ICU入住患者符合重症标准（APACHE-II大于等于15分），2016年为31.9%,2017年为37.4%，2018年1-5月统计为36.4%。（符合B）3.定期对科室入住患者指征符合率及重症符合率进行分析。（在逐步完善）【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。4.8.2.1（★）条款达A要做的工作1.严格执行ICU收住制度及转出制度，2016年入出科符合指征率为95%，2017年入出科符合指征率为94.5%。（符合A）2.据统计ICU入住患者符合重症标准（APACHE-II大于等于15分），2016年为31.9%,2017年为37.4%，2018年1-5月统计为36.4%。（符合A）3.目前无职能部门监管记录。（不符合A）4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1（★）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1（★）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。C1：医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。1.医院制定手卫生操作规范。2.对手卫生规范进行培训。3.完善手卫生相应设备。C2：有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。1.医院制定消毒剂管理规定。C3：有医疗废物管理相关规定及措施。1.医院制定医疗废物管理相关规定及措施。C4：有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。1