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高血压科患者诊断规范（上）中国医师协会理事中国医师协会高血压专家委员会总干事首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球写在课前的话我们对高血压的认识经历了100余年的时间，对高血压的认识也是一逐渐完善的过程，现在我们知道，高血压、糖尿病、吸烟肥胖等是心血管疾病的危险因素，下面我们主要通过介绍高血压的概述及危险因素、高血压危险程度分级及关于诊疗的一些变化。高血压是一种常见病和多发病，同时也是心血管疾病的危险因素，在高血压的治疗中，应考虑哪些因素，多年来对高血压的治疗方面有什么变化？一、高血压概述1.高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低血压是防治心血管疾病的根本。2.对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗应根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病。3.我们对高血压的认识逐步深入4.高血压学概念的提出（一）心血管疾病的危险因素（欧洲指南）：1.用于危险性分层的因素收缩压和舒张压水平（1-3级），男性〉55岁，女性〉65岁，吸烟，总胆固醇220mg/dl（TC250mg/dl或LDH150mg/dl或HDL40-48mg/dl，糖尿病（早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁,女65岁)），腹部肥胖，C-反应蛋白≥1mg/dl。2.预后的影响因素SBP和DBP水平，PP水平（老年），年龄，吸烟，血脂异常（总胆固醇水平＞5.0mmol/L(190mg/dl)或LDL-C＞3.0mmol/L，(115mg/dl)或HDL,男性＜1.0mmol/L(40mg/dl)，或TG＞1.7mmol/L(150mg/dl)），空腹血糖5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖[腰围]＞102cm(男性），＞88cm(女性），早发CVD家族史（发病年龄：男性＜55岁;女性＜65岁)代谢综合症：满足下列3个或者是3个以上BP≥130/85mmHg，HDL-C降低，血TG〉1.7mmol/l(150mg/dl)，空腹血糖升高[5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)]，腹型肥胖[腰围]＞102cm(男性），＞88cm(女性）。（二）多重危险因素与心血管危险危险因素越多，心血管的危险性就越高，危险因素之间存在着叠加效应二、高血压的定义和分类高血压的定义和分类（1999年WHO）收缩压（mmgh）舒张压（mmgh）理想血压12080正常血压13085正常高限血压130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥14090亚组：临界收缩期高血压140-149902003年欧洲高血压协会--欧洲心脏协会高血压治疗指南血压分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥14090三、高血压的水平定义和分类血压水平的定义和分类分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩性高血压（ISH）≥140和＜90ISH(DBP＜90mmgh)应根据SBP的数值进行分级（1，2，3）高血压的分层在临床工作中有何指导意义？从上图我们可以看出，舒张压过高或过低都是心血管疾病的危险因素，收缩压大于110mmgh时，心血管的危险性即开始上升。我们知道，在高血压患者当中，有效的控制血压能够降低心脑血管疾病发生的危险，那么在血压正常的有心脑血管病史的病人中，是否需要对其血压进行有效地治疗？不仅仅对重度高血压治疗能预防心血管病，特别是脑卒中的发生的发展。同时对轻度高血压甚至是血压正常的部分病人的降压治疗也能预防心脑血管病的发生发展。下面以随机实验证明了正常血压高值时的治疗在临床中的作用。下面是关于培哚普利防治中风再发的研究ACEI降低血压预防中风再发的第一个随机试验。1.患者有脑卒中病史2.血压在正常范围内1.冠脉造影证实是冠心病患者2.血压在正常范围内1.分别是未加雷米普利组和加雷米普利组以上3图病人共同特点：1.血压正常；2.有心脑血管病史；3.治疗上都是采用原治疗方案加降压药物治疗。说明了控制血压在预防心脑血管疾病方面的积极意义。即便是在血压正常的情况下控制性加压仍显示出对病人的益处。四、高血压的危险程度分层基于临床的是一系列实验结果，高血压的危险因素及其分级和治疗策略也在发生着变化高血压危险程度分层（1999WHO/ISH）血压无其他危险因素和病史1级2级3级I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素或靶器官损害或者糖尿病高危高危极高危IV心血管疾病极高危极高危极高危低危人群是指10年内发生心脏病的概率小于15%，中危在15-20%之间，高危20-30%之间，很高危在30%以上。高血压2级，具有2个危险因素，那么该患者的危险程度分层为：A.低危B.中危C.高危D.极高危正确答案：B危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险(10年内CVD事件)降压治疗绝对效益(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危15~20%5~78~11高危20~30%7~1011~17很高危30%10172003年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层无其他危险因素和病史正常高值1级2级3级无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病中危高危高危高危极高危心血管疾病高危极高危极高危极高危极高危总的心血管危险分层血压其他危险因素，OD,或疾病正常血压SBP(120-129)或DBP(80-84)正常高值血压SBP(130-139)或DBP(85-89)1级HTSBP(140-159)或DBP(90-99)2级HTSBP(160-179)或DBP(100-109)3级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增危险高度增加≥3个危险因素MS,OD,或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加高危/极高危患者---------------------------------------------------------------------------------------SBP＞180mmgh和/或DBP＞SBP＞160mmgh而DBP低于糖尿病代谢综合征三个心血管危险因素下列亚临床器官损害至少存在一种：ECG(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示（尤其是向心性）LVH超声显示颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐中度升高GFR估计值或肌酐清除率降低微量白蛋白尿或蛋白尿明确的心血管或心脏疾病---------------------------------------------------------------------------------------高血压是常见病和多发病，高血压是心脑血管疾病的危险因素，合理的控制血压是降低心脑血管疾病发生率的重要方法，同时血脂异常、肥胖、糖尿病等也是心脑血管病的危险因素，在治疗高血压时应根据血压、心血管危险因素、心血管疾病等，对患者血压进行适当的干预，相信高血压患者会有更好的预后和较好的生活质量。高血压科患者诊断规范（下）中国医师协会理事中国医师协会高血压专家委员会总干事首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球写在课前的话根据高血压的发病机制，可将高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压又称为症状性高血压，是指由于某些疾病或者原因引起的血压升高，此种高血压存在着明确的病因，其去除诱因和手术治疗大都能阻止病情的发展，避免对靶器官早成更加严重的危害，因此及时的找出继发性高血压对治疗有很大帮助，本章节主要介绍继发性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定。一、继发性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定下面是关于继发性高血压的一些案例：1.患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，先后同时服用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100mmHg。辅助检查：动态血压138/97mmHg超声心动图如下图示00年11月01年6月门诊术前左房内经（mm）3242室间隔厚度（mm）10.712室间隔运动幅度（mm）710左室舒末内径（mm）4652.3左室收末内径（mm）26.631.2左室后壁厚度（mm）10.710左室后壁运动幅度（mm）10.012EF（%）7470FS（%）4340主动脉瓣关闭不全轻轻主动脉窦4040升主动脉39.839术前动态血压图肾上腺CT（左边图）左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小1.1cm，CT值-5Hu（右边图）左侧肾上腺交叉部见一低密度灶，圆形，增强后周围轻度强化，CT值6Hu解析：该患者存在肾上腺肿瘤，属继发性高血压，切除肾上腺组织后，血压下降手术后大体标本：上图可见橘黄色的肾上腺瘤组织手术后超声所示：01年10月术后3月左房内经（mm）38室间隔厚度（mm）9.9室间隔运动幅度（mm）7左室舒末内径（mm）51左室收末内径（mm）34左室后壁厚度（mm）9.9左室后壁运动幅度（mm）10.6EF（%）62FS（%）33主动脉瓣关闭不全极轻主动脉窦3.9升主动脉42术前动态血压图2.患者女，14岁，因腹泻一天查体时发现血压高，平时无不适。术前平均血压150/98mmHg肾脉造影示左肾动脉狭窄手术前动态血压图解析：该患者存在继发性高血压，在手术后情况如下：•术后1月未用药平均血压134/78mmHg•术后1年仍未用药平均血压130/69mmHg•术后一月和一年动态血压图术后一月动态血压图术后一年动态血压图3.患者男，39岁，18年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，12年前出现头晕、眼前发黑，近1年来体力下降。体格检查：•坐位血压：左上肢：185/84mmHg•卧位四肢血压•左上肢：194/87mmHg右上肢183/79mmHg•左下肢：114/70mmHg右下肢107/75mmHg•胸骨左缘第2肋间闻及3级收缩期杂音辅助检查血管造影上图可见：距左锁骨下动脉开口远端约1.8cm处的降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲，长度约10cm，最窄处直径7cm，呈膜性狭窄.狭窄以远轻度扩张，直径约32cm.主动脉显影同时可见肋间动脉显影.手术前动态血压示：服复方降压片1片，Bid，平均血压158/83mmHg，心率68次/分。解析：该患者存在双上肢血压明显高于双下肢血压，胸骨左缘可闻及收缩期杂音，血管造影显示降主动脉狭窄，行手术治疗，该患者手术后动态血压示：（上图）术后半月，未用降压药同一肢体平均血压121/71mmHg，心率67次/分继发性高血压是一种常见病，其早期的诊断对患者的治疗和生活质量改善具有重要的意义，那么，继发性高血压常见于哪些疾病？继发性高血压病种病例数%肾动脉狭窄306.2原发性醛固酮增多症306.2动脉硬化闭塞症81.7甲状腺功能亢进51.0桥本甲状腺炎30.6多发性大动脉炎40.8肾实质性高血压30.6特发性醛固酮增多症40.8嗜铬细胞瘤30.6垂体瘤20.4Cushing综合症20.4妊娠高血压综合征10.2下列哪项不是引起继