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神经外科Departmentofneurosurgery2011年12月•是利用外科的方法诊断、治疗神经系统疾病的一个临床单位。它包括：•颅脑损伤•颅脑和脊髓先天性畸形•颅内和椎管内肿瘤•颅内和椎管内血管性疾病•神经外科学时只有6个学时，大课教学内容：总学时和内容2011年12月•颅内压增高•颅脑损伤1.重点部分--颅内压增高和颅脑损伤。2.自学部分：颅脑和脊髓先天性畸形、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病。神经外科教学分为两部分2011年12月第十九章颅内压增高（Intracranialhypertension)(Increasedintracranialpressure）湖北医药学院第三临床学院外科教研室2011年12月第一节概述(Outline)2011年12月•Increasedintracranialpressure是神经外科常见的临床病理综合征。是多种颅内疾病所共有的征象。2011年12月•Increasedintracranialpressure颅内解剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗。•Increasedintracranialpressure的发生和调节的学习有利于分析预知后果。Outline颅内压形成=++2011年12月颅内压调节脑脊液10％脑血流2－11％脑组织80－85％颅内压增高的基础知识2011年12月1400--1500ml正常情况下脑组织、脑脊液、血液与颅腔容积相适应，使颅内保持着一定的压力，这个压力称颅内压(IntracranialPressure，ICP).侧脑室穿刺测压延髓池穿刺测压腰穿刺测压2011年12月ICP持续超过正常颅内压的上限(成人ICP2.0Kpa，儿童ICP1.0Kpa)则称之为颅内压增高症。2011年12月颅内压正常值成人0.7～2.0Kpa(70～200mmH2O)。儿童0.5～1.0Kpa(50～100mmH2O)。颅内压的调节2011年12月颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液的增减来调节。2011年12月2011年12月颅内压的调节Morno-Kellie原理•允许增加5%大于8-10%严重颅高压血压-收缩期ICP舒张期ICP呼吸-呼气时ICP吸气时ICP↓腹腔内压力-腹压增加时ICP↑腹压下降时ICP↓体温-低温时↓高热时ICP↑。2011年12月•影响颅内压的全身因素颅内压增高常见的原因2011年12月颅内压增高常见的原因1.颅腔内容物体积增大2011年12月3.颅腔的容积缩小2.颅内占位性病变使颅内空间相对狭小影响颅内压增高的因素2011年12月影响颅内压增高的因素1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位2011年12月4.伴发脑水肿的程度5.全身情况病变扩张速度Langffitt曲线1965年DogEpiduralSacculus2011年12月病变部位中线后颅凹静脉窦2011年12月影响颅内压增高的因素伴发脑水肿的程度炎性病变可使颅内压增高的症状早期出现。2011年12月•影响颅内压增高的因素炎症病变伴发脑水肿区颅内压增高的结果2011年12月颅内压增高的病理生理过程颅内压增高脑脊液置换容积代偿颅内静脉压增高血管自动调节反应脑血流量减少脑水肿脑组织移位脑血流量调节脑干受压脑疝脑组织缺血缺氧呼吸整合、心血管运动中枢衰竭全身血管加压反应2011年12月•1.脑血流量降低颅2011年12月•2.脑移位和脑疝高•3.脑水肿压•4.Cushing反应的•5.胃肠功能紊乱及消化道出血结•6.神经源性肺水肿果MAP-ICPCPP(脑灌注压)脑血流量(CBF)=CVR（脑血管阻力）CVRCPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)Vascular血管的Resistance阻力2011年12月脑血流量的影响Cerebralbloodflowtoinfuence正常成人1200ml/min血液进入颅内。CPP5.3kpa(40mmHg)调节失效。ICP接近MAP水平,CBF≈0。2011年12月脑移位和脑疝(Braintransfer/Cerebralhernia)2011年12月2.细胞中毒性脑水肿(水肿积聚在细胞膜内)2011年12月脑水肿(Cerebraledema)1.血管源性脑水肿(水肿积聚在细胞外间隙)分类Cushing,Dog,saline、1900,subarachnoidspace实验发现临床表现2011年12月库欣反应(Cushingresponse)2011年12月胃肠功能紊乱Gastrointestinaldysfunction消化道出血Alimentarytracttobleed2011年12月神经源性肺水肿Neurogenicpulmonaryedema第二节颅内压增高(Increasedintracranialpressure)2011年12月颅内压增高分类病因分类病变发展速度弥漫性颅内压增高Diffuseintracranialhypertension局灶性颅内压增高Focalintracranialhypertension急性颅内压增高Acuteintracranialhypertension亚急性颅内压增高Subacuteintracranialhypertension慢性颅内压增高Chronicityintracranialhypertension•主要见于颅腔狭小或脑实质全面体积增大。2011年12月•弥漫性颅内压增高Diffuseintracranialhypertension•由于颅内局限性扩张性病变所引起。主要见于脑瘤、脑脓肿、颅内血肿。2011年12月•局灶性颅内压增高Focalintracranialhypertension2011年12月•弥漫性和局灶性颅内压增高的区别颅高压类型比较内容弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高分腔间压力差不存在存在压力差脑组织移位不明显明显耐受力耐受力较大耐受力差放出CSF后反应较好反应差压力解除后功能障碍恢复快功能障碍恢复慢见于颅脑损伤颅内出血，高血压脑出血2011年12月•急性颅内压增高Acuteintracranialhypertension见于颅内恶性肿瘤、转移癌、颅内炎症等。2011年12月•亚急性颅内压增高Subacuteintracranialhypertension•见于生长缓慢的颅内肿瘤,慢性硬膜下血肿等。2011年12月•慢性颅内压增高Chronicityintracranialhypertension2011年12月•急、亚急、慢性颅内压增高的区别类型比较内容急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增高病情发展很快较快缓慢颅高压的症状反应反应重，生命体征变化剧烈较急或不明显可长期无反应，时好时坏、局灶症状和体征发展时间数h～数d数w～数m发现较晚处理级别需急诊处理需限期处理可延迟处理引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤3.颅内感染2.颅内肿瘤4.脑血管病2011年12月6.颅内先天性疾病7.脑缺氧5.脑寄生虫病8.良性颅内压增高2011年12月颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0～2.6Kpa2.中度ICP2.7～5.3Kpa3.重度ICP5.3Kpa颅内压增高的临床表现•颅内压增高主要表现（一）头痛。（二）呕吐。（三）视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。颅内压增高2011年12月•头痛(Headaches)是颅内压增高最常见的症状(79～80%）。特点2011年12月(2)部位多在额及双颞部，也可由后枕放射至眼眶部，多是弥漫性。(1)以晨醒，夜眠时为重。(4)用力，咳嗽，大便，弯腰时加重(3)头痛随颅内压增高而呈进行性加重。(5)头痛以胀痛和撕裂痛多见•颅内压增高时有50～60%出现呕吐。常见头痛剧烈时。•呕吐特点呕吐2011年12月③清晨易发生，进食后易发生。后颅凹病变呕吐多见。（压迫呕吐中枢和前庭神经核）①头痛剧烈时往往合并恶心、呕吐。②呕吐为喷射性视神经乳头水肿是颅高压重要的客观体征之一。•表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白,颅内压降低后视力不能恢复。（幕下及中线区占位出现此征较早）视神经乳头水肿2011年12月视神经乳头水肿50～70%正常2011年12月四.意识障碍及生命体征变化五.其它表现：如①嗅觉丧失，头晕、猝倒。②展神经麻痹和复视。③头皮静脉怒张。④小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。其它临床表现2011年12月颅内压增高辅助检查2011年12月2011年12月颅内压增高的辅助检查诊断症状+体征+神经影像学检查颅内压增高2011年12月治疗原则2011年12月1.一般处理2.病因治疗3.降颅压4.激素应用5.冬眠低温疗法6.脑脊液外引流7.巴比妥疗法8.过度换气9.抗生素预防感染10.症状治疗一般处理A,观察:凡有颅高压者均应留院观察,注意意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,体温变化。B,清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。C,用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。E,翻身,拍背,雾吸。F,抓紧时机检查和手术准备或ICP监测。2011年12月2011年12月第三节急性脑疝Acutecerebralhernia颅腔的分腔大脑镰小脑幕幕上腔以大脑镰为界，借镰下孔相通,左右半球有较大的活动度。2011年12月颅腔的分腔小脑幕裂孔枕骨大孔幕下腔容纳小脑,桥脑,延髓.上借小脑幕裂孔与幕上腔相通,下借枕骨大孔与脊髓腔相通。2011年12月小脑幕裂孔区解剖动眼神经椎动脉滑车神经中脑2011年12月海马回胼胝体压部小脑幕及切迹椎动脉小脑扁桃体延髓2011年12月枕骨大孔区解剖枕骨大孔缘脑疝形成的原因疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。2011年12月常见脑疝•大脑镰下疝•小脑幕切迹疝•枕骨大孔疝脑疝定义大脑镰下疝或扣带回疝Gyricallousus(Subtentorial)hernia2011年12月中线偏移海马回及沟回小脑幕切迹疝(Transtentorialhernia)2011年12月小脑幕切迹大脑镰动眼神经枕骨大孔疝(Greatoccipitalforamen/Foramenmagnumhernia)小脑扁桃体延髓枕骨大孔2011年12月引起脑疝的常见原因•任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。医源性和诱发因素•在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：⑴剧烈运动，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速输液，⑸癫痫。2011年12月医源性原因•医源性原因指在颅内压增高的前提下医务人员的某些处理如腰穿释放脑脊液、快速输液、幕上和幕下压力都高的情况下手术先行幕下减压等导致幕上压力比幕下高从而引起小脑幕切迹疝。2011年12月脑疝的病理1.脑干继发性损害2.脑积水加重3.疝道周围结构的损害2011年12月•(一)小脑幕切迹疝•(二)枕骨大孔疝•(三)大脑镰下疝常见脑疝的临床表现及特点2011年12月小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状2011年12月2.意识改变3.瞳孔改变4.肢体运动功能障碍5.生命体征紊乱ABC变化正常瞳孔2011年12月2011年12月A.对侧肢体运动减少或消失B.四肢肌力减退C.去大脑强直发作肢体运动功能障碍枕骨大孔疝•病人往往表现只有剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直疼痛，2011年12月意识改变发生较晚，无瞳孔变化就可以发生呼吸停止。大脑镰下疝•病侧大脑半球内侧面及胼胝体软化和2011年12月坏死，从而引起对侧下肢轻瘫排尿困难。三种脑疝的特点类型比较点小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝意识改变出现较早早期可无变化出现较晚易忽略瞳孔改变出现较早可忽大忽小易忽略肢动障碍出现较早早期可无变化易忽略临床观察较易发现观察较困难易忽略生命体征紊乱发生较晚呼吸障碍发生较早易忽略大脑镰下疝可以被认为是小脑幕切迹疝的早期征象脑疝的处理2011年12月脑疝的处理1.20％甘露醇125ml/次，静脉