张学文辨治心系疾病经验

张学文辨治心系疾病经验恩师张学文系陕西中医学院终身教授、国医大师，在长期的临床实践中对心系疾病的中医药治疗积累了丰富的经验，颇有独到见解。现介绍如下，以飨同道。一、益心宽胸通痹治疗冠心病冠心病多发生在40岁以上的人群，现代医学病理主要是冠状动脉粥样硬化，临床表现主要是突然阵发性前胸胸闷或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂内侧直达小指和无名指，发作时面色苍白，表情焦虑或烦躁，心悸，心慌，短气，疼痛剧烈时可伴冷汗。现代医学认为本病是因饮食、情志、吸烟等多因素综合作用导致冠状动脉粥样硬化而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌缺血、缺氧所致，常因情志、饮食、受寒、劳累等因素的影响发作。发病机理张师通过详细的研究，认为属中医“胸痹”“心痛”范畴，现代医学的认识基本相似，核心病理虽然是血脉瘀滞，诚如《灵枢·经脉》指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·藏气法时论》指出：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”《肘后方》说：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”张师认为引起血脉瘀滞的病因虽然复杂，但主要是虚与痰。《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以灌心脉，而行呼吸焉。”本病常发生在四十岁以后，此时脏腑功能开始衰退，宗气生化不足，从而心脉灌注不足，胸阳不振，血液运行无力，血脉瘀滞。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”长期过食肥甘厚味、过食咸味，则损伤藏腑，尤其是脾胃受损，导致运化失常，清气不升，浊气不降，津液内停，聚而为痰，壅塞心脉，蔽遏胸阳，从而脉道不通、气血瘀滞。《素问·举痛论》云：“怒则气上……悲则气消，恐则气下，寒则气收……驚则气乱，劳则气耗，思则气结。”《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动。”长期情志妄动，七情过激，或受寒，或劳累过度，损伤气机，导致气血逆乱，心脉失畅，血脉瘀滞。烟为辛燥之品，烟雾为浊气，长期吸烟则不仅浊气内入，壅塞胸中血脉，而且燥可伤津而使血脉失润，导致胸阳闭阻、血脉涩滞。治疗方法心主血脉，心脉瘀滞则一身失养，机能衰退，是为虚。故本病是虚实夹杂之证，治疗要以益心宽胸通痹为治疗总则。张师认为冠心病因是慢性疾病，心痛发作时常是标急之证，当以宽胸通痹、散滞止痛为主，并拟定了宽胸通痹汤，药用瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15克，薤白、降香、麦冬、川芎、赤芍各10克，桂枝6克，三七3克（研末，冲服），心气不足者常劳累后发作，短气、心慌心悸、脉细弱，加人参、黄芪；心阳不振常受寒易作，畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，加附子、桂枝；心阴不足者多与吸烟有关，常心烦、口干咽燥、失眠、多梦、舌红少津、脉细数，加西洋参、麦冬、五味子、柏子仁、玄参；心血不足者多心悸心慌、面色无华、唇舌淡白、脉细或涩或结代，加鸡血藤、当归、地黄。因情志诱发者兼以理气，加柴胡、郁金；痰阻严重者多胸闷、时有眩晕，加半夏、菖蒲、胆南星；瘀阻严重者疼痛剧烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩，加葛根、延胡索、三七、桃仁。病案举例张某，女，59岁，退休工人，1992年6月20日就诊。诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15天，胸闷以下午多发。曾经检查后诊断为“冠心病”、“高血脂症”，服药无效。刻诊：舌黯、边有齿痕、苔薄白，脉沉细。辨证：宗气不畅、血脉痹阻。治法：宣通宗气、活血通脉。方药：宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15克，薤白、川芎、赤芍、降香各10克，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12克，水煎服，每日1剂。服药12剂，症状显著减轻，偶有胸闷胸痛，原方去莱菔子，续服1月，诸症消失。二、解毒益心化瘀治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎是因嗜心性病毒感染所引起的心肌非特异性间质性炎症，临床以心律失常（心悸）、心前区不适（胸闷）或隐痛、短气为主要表现。现代中医常按其临床表现归属于中医“心痹”“心悸”“胸痹”“心痹”等范畴。国医大师张学文教授长期从事温病研究，根据本病的发病原因和临床表现，认为本病属“温病”范畴，是在正气不足或邪毒雍盛的情况下，温热邪毒舍心所致。张师认为本病初起邪毒从肌肤或口鼻而入，侵淫肺卫，内舍心经心脉，故临床除表现为胸闷隐痛、心悸外，常见发热、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。夹湿邪则可损伤脾胃，出现腹泻、腹胀等消化道症状。此时，若失治误治，或邪毒雍盛，留而不去，内伏于心，蕴久则化热，既能损伤心体，导致心气阴两伤；又可与血搏结，导致血脉瘀滞；表现出心悸、胸闷、心痛、脉律失常，或迟或结代或数或细弱。严重者，邪毒扰动心神，出现心烦、谵语、神昏。气阴损伤严重则出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝，表现为厥证。恢复期主要是气阴已伤，邪毒未尽，血脉不和。张师还认为，在病变过程中，痰湿是重要病理产物。因心主血，津血相关，血不利则津停为水湿，久停则化为痰。水湿既泛溢肌肤，又可内停于心肺，还可壅塞血脉，加重血脉瘀阻，形成恶性循环，导致病情加重，表现为虚里应手无力、唇青紫、呼吸困难、喘促不能平卧、肌肤肿胀。分期辨治张师基于其中医病机之毒、虚、瘀，主张治疗当以解毒益心化瘀为总则，根据病理演变分期辨治，临床常分为邪在卫气、邪毒舍心、恢复期三个阶段和变证论治。邪在卫气本证为初起证候，证见发热恶寒、鼻塞流涕、头身疼痛、口渴、胸闷心悸、短气，舌红、苔薄黄，脉浮数或结代。夹湿者，腹泻、恶心欲呕、舌苔黄腻。治以解表散邪为法，方药用清解七味饮（经验方）加减：生石膏30～60克，葛根、薄荷、柴胡、金银花、黄芩各10克。热甚加连翘、赤芍、丹皮，口渴甚加天花粉，咽喉疼痛加马勃、山豆根、玄参，胸痛加赤芍、丹皮、丹参。夹湿者用藿朴夏苓汤合三仁汤加减。邪毒舍心本阶段主要是心肌损伤，分为热毒舍心和痰热内结两个证候。1.热毒舍心证见发热、胸闷、心前区疼痛，心烦、心悸，口渴、汗出，舌红、苔黄干，脉数或促。治以清热解毒化瘀为主，方药用白虎汤加大青叶、丹参、丹皮、赤芍、金银花、连翘。夹湿者，脘闷腹泻、恶心纳差，舌苔黄腻，合用葛根芩连汤；热毒雍盛而谵语、神昏、舌绛者，加生地黄、玄参、水牛角；热盛伤阴者，口渴甚、咽干，加沙参、麦冬、石斛。2.痰热内结证见发热、胸闷、心悸、气短，心烦失眠、寐则多梦，咳嗽、痰黄黏稠，口干、口苦，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰为主，方药用黄连温胆汤加丹参、瓜蒌、丹皮、赤芍。心烦失眠加竹叶、磁石、朱砂，热甚加鱼腥草、金银花，气阴伤加沙参、石斛。痰热上扰而谵语、神昏，加石菖蒲、郁金。恢复期本阶段可分为正虚邪恋、正虚血瘀、心脾两亏三个证候。1.正虚邪恋证见胸闷胸痛、心悸、短气乏力，低热、自汗或盗汗，舌红少津少苔，脉细数或结代。治以益气补心、养血活血为法，方药用四参安心汤（经验方）加减：西洋参（或太子参）、玄参、苦参、炙甘草、炒酸枣仁、生山楂各10克，麦冬、丹参各15克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌，气短汗出加炙黄芪、五味子，低热加地骨皮、白薇，胸痛加桃仁、红花、三七。2.正虚血瘀证见胸闷胸痛、心悸怔忡、心慌气短，舌黯、苔白，脉沉涩或结代。治以益心活血为法，方药用三参荣心汤加减：太子参、玄参各12克，丹参、麦冬、炒酸枣仁、生山楂、桑寄生各15克，炙甘草10克，桂枝6克。胸闷加全瓜蒌、薤白，气短汗出加炙黄芪、五味子，胸痛加桃仁、红花、三七。阳气已虚，四肢不温、脉结代，加制附子、薤白、淫羊藿、鹿衔草。3.心脾两亏证见胸闷或隐痛、心悸怔忡、心慌气短，动则尤甚；自汗、神疲乏力、头晕、面色无华，纳差，舌淡、边有齿痕、苔薄白，脉细或结代。治以健脾补心、益气养血，方药用归脾汤加生山楂、丹参。纳差加炒麦芽、鸡内金，胸痛加桃仁、红花、三七，胸闷加瓜蒌、薤白。变证病毒性心肌炎久治不愈或反复发作，以致水饮内停，心气衰竭，产生心水和心厥两种变证。1.心水证见心悸怔忡、肢体浮肿，心慌气短、自汗、咳嗽气喘、动则尤甚，少尿、大便溏或腹泻，舌淡或黯、苔白滑，脉沉细或结代。治以益气强心、活血利水为法，方药用真武汤加桂枝、丹参、生山楂、炒酸枣仁、白茅根、细辛、益母草、鹿衔草、牛膝。气短、自汗加黄芪、人参。瘀血甚用桃红四物汤益母草、赤芍、丹参、山楂、桂枝、泽泻、牛膝。若水湿化热，用四参安心汤加茯苓、益母草、白茅根、泽泻、牛膝。若水停生痰，咳吐痰涎，加瓜蒌、半夏、葶苈子。2.心厥证见心悸怔忡、大汗淋漓、面色苍白、肢体厥冷、脉微欲绝。治以益气养阴、回阳救逆为法，静脉滴注生脉饮，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减。病案举例病例1李某某，男，10岁，1992年5月30日初诊。患者1年前因“病毒性心肌炎”在西安某医院住院治疗40余天，多次心电图检查示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”，病情时好时坏。刻诊：胸闷、心慌、乏力、纳差历1年，易汗出，大便干、数日一行。舌尖红、苔薄白，脉沉细。心率89次/分，律齐，心瓣膜未闻及病理性杂音。证属气阴两虚、心血瘀阻。治以补益气阴、化瘀养心为法。方药用四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、苦参、麦冬、玉竹、鹿衔草、生山楂、炒酸枣仁、瓜蒌各10克，当归6克，炙甘草5克，三七1克（冲服），水煎服，每日1剂，分2次服。服药6剂，症状有所改善，但神疲，原方加炙黄芪、薤白、茯苓各10克，续服。至6月19日，胸闷消失，精神好转，乏力减轻，但有时心慌，纳差，口淡无味，汗多，大便时干时溏，舌红少苔，脉较前有力。处方：太子参、麦冬、炒酸枣仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿衔草、瓜蒌、炒山楂、神曲、炒麦芽各10克，五味子、苦参各6克，续服。1月后诸症消失。病例2刘某，女，17岁，学生，1993年4月4日就诊。诉1年前因上呼吸道感染后引起肢体颜面浮肿、胸闷心慌、气短，曾经某医院诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗，好转出院。1月前复因感冒而出现全身浮肿、胸闷心慌，经治无效。刻诊：舌淡、尖微红，苔中心黄，脉细数。心率96次/分，律不齐。证属水瘀互结、心经郁热。治以通阳化水、清热化瘀。处方：丹参、苦参、山楂、桑寄生、玉竹各10克，炒酸枣仁15克，茯苓12克，桂枝6克，细辛3克，白茅根30克，每日1剂，水煎服。服6剂后症状无明显改善，改四参安心汤加减：太子参、丹参、玄参、麦冬、瓜蒌、炒山楂、神曲、麦芽各10克，炒酸枣仁12克，苦参、桂枝各6克，每日1剂。续服6剂后，胸闷心悸减轻，浮肿微消，守原方续服6剂。服药后症状减轻，眼睑微肿，守方治疗1月，症状消失，心电图正常。三、益心活血透邪治风湿性心脏病对于风湿性心脏病，当代中医多按其临床表现，归属于“心悸”、“水肿”等范畴。张师根据风湿性心脏病的病理特征和临床表现，认为本病属中医“心痹”，是邪气内伏所致。本病在发病之初，主要是关节发生病理变化，表现为关节红肿、疼痛、活动受限，是风湿热邪毒乘虚而入，留滞关节、肌肉所致。若邪气雍盛或正气虚弱，或反复感受邪气，则邪气留而不去，内入壅塞经脉，则经脉中的血与津液运行不利，血滞为瘀，津液停聚，湿从内生，聚久则又成痰，痰湿瘀与邪气搏结，循脉内舍于心。邪气与痰瘀，伏着心内，从而导致心瓣膜受损。心主血脉，心受损则心气虚弱而血脉鼓动无力，运行不畅，血脉瘀滞，从而心悸怔忡。心与肺以脉相连，心脉瘀滞则肺失宣肃而咳嗽、气喘。津血相关，血不利则津停为水饮。瘀血、水饮内潴，一则留滞心内，壅塞心脏，则心脏扩大；二则内窜脏腑，外溢肌肤，则心下脏腑肿胀、肌肤水肿。心主一身血脉，诸脏腑皆需心行血以养，心脉瘀滞则诸脏腑失养而功能衰退，是为虚。脏腑虚弱则气化不足，血脉运行无力，津液内停，瘀水互结，加重病情。如此形成恶性循环，最后心气衰竭和诸脏腑衰竭，出现心衰和厥证，临床表现为四肢厥冷、面色与爪甲无华、脉微欲绝。张师还认为由于本病是邪气内伏所致，同时正气已虚而极易感受外邪，故常可反复出现风湿活动，表现出反复发热、关节肿痛等。对于该病的治疗，张师以益心活血透邪为原则。益心以扶正，正能胜邪，正气足则邪易去。扶正要辨阴阳气血，选择有改善心功能的药物，阳虚常用附子、桂枝、鹿衔草，气虚常用人参、黄芪、白术，阴虚常用麦冬、当归、玉竹、沙参，血虚常用鸡血藤。透邪既要散祛外邪，又要化