血乳酸

乳酸的生成、增高机制及其在预后中的价值EICU梁丽娜乳酸的由来1918年的青蛙试验迈尔霍夫获得1922年的诺贝尔医学与生理学奖。细胞呼吸概念：生物体内糖类、脂类和蛋白质等有机物在活细胞内经过一系列的氧化分解，最终生成二氧化碳或其他产物，并且释放能量、生成ATP的总过程，叫做细胞呼吸。（又叫生物氧化）细胞呼吸VS呼吸细胞内+糖类+水能量O2O2肺通气（呼吸的现象）呼吸器官血液循环血液循环呼吸器官CO2气体运输+CO2细胞呼吸（呼吸的本质）细胞呼吸类型细胞呼吸有氧呼吸：无氧呼吸葡萄糖C6H12O6生物体主要的供能物质无氧呼吸1.苹果储存久了，会有什么气味散发出来？2.剧烈运动后上肢和下肢骨骼肌往往会产生什么感觉？无氧呼吸：细胞在无氧条件下，通过酶的作用，把葡萄糖等有机物分解成不彻底的氧化产物（酒精或乳酸），同时释放少量的能量的过程。（场所：细胞质基质）有氧呼吸：细胞在有氧气的参与下，通过酶的作用，把有机物彻底分解成二氧化碳和水，同时释放出大量能量的过程。（主要场所：线粒体）第一阶段：葡萄糖的初步分解第二阶段：丙酮酸不彻底分解C6H12O6酶+4[H]+能量2CH3COCOOHCH3COCOOH酶C3H6O3(乳酸)+能量CH3COCOOHC2H5OH(酒精)+2CO2+能量酶场所：细胞质基质场所：细胞质基质乳酸循环（Cori循环）肌肉在缺氧时产生大量的乳酸，经血液运回肝脏，在肝中进行糖异生，再以葡萄糖释入血液，之后再回到肌肉利用，构成乳酸循环（※Cori循环）或（lactatecycle）。乳酸循环（Cori循环）正常人血乳酸浓度为（1.0±0.5）mmol/L危重病人为＜2.0mmol/L≥2.0mmol/L即为高乳酸血症，≥5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。血乳酸增高机制对高乳酸血症发病机制的认识是一个曲折的过程,1943年Cournand就发现乳酸反映细胞氧供给和氧需求不平衡,其增高程度反映了组织灌注不良和氧债。基础状态下，机体对乳酸生成和转化的能力处于一种平衡状态，乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d，而乳酸的最大转化能力，仅肝脏就达4400mmol/d，加上肾脏的最大转化能力，说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。只有在机体严重缺氧时，全身各组织大量产生乳酸，从而使体内乳酸的产生率超过其清除率，导致高乳酸血症的发生。缺氧低灌注应激致高儿茶酚胺血症器官功能障碍清除下降先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍。血乳酸增高与下列机制有关缺氧低灌注急性心功能不全肺通气和换气功能障碍血红蛋白浓度降低局部组织灌注不良急性心功能不全可在短期内致严重乳酸酸中毒甚至死亡,如急性大面积心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克、以及心肺复苏术中。机体氧供给最终取决于肺有效气体交换,任何原因导致的肺通气和换气功能障碍均可使全身组织缺氧、发绀、肺性脑病和死亡外,很早就有临床研究发现随着缺氧程度加重,血乳酸不断增高。当血红蛋白浓度降低时,机体通过增加每搏心输出量和心率增快维持细胞氧的供给,不出现乳酸浓度的增高,当机体出现轻度心功能不全乳酸即可增高,临床也观察到低血红蛋白血症患者易出现高乳酸血症,特别是伴有心功能不全时。除了以上全身性低灌注导致乳酸增高外,局部组织灌注不良也可出现血乳酸增高。各种原因致某一脏器灌注不良均可引起血乳酸增高,临床常见于肠系膜动脉血栓或栓塞引起肠道缺血缺氧,血乳酸可急剧增高而难以发现其原因。乳酸清除不足清除下降是高乳酸血症的另一重要原因,乳酸清除能力反映了机体主要脏器功能状态,其中肝脏、肾脏是最重要的乳酸清除器官。肝肾功能的维持需要充足灌注和血氧含量,因此肺和心脏在乳酸清除过程中发挥了很大的间接作用,它是推动Cori循环的动力。肝脏通过合成糖元和乳酸通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占重要作用,不仅清除量大(占50%)、且速度快。肾在乳酸增高时清除乳酸不断增加。其机制:除可通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖元外,尚可通过分泌排出。后者是肾脏特有的功能,在清除机制中起一定的作用。Kruse等报道重症肝炎时血乳酸＜2.2mmol/L者病死率为38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之间者病死率为58%，当血乳酸＞7.0mmol/L时病死率为100%。血乳酸升高的危害性血乳酸升高的主要危险不是乳酸根离子，而是酸中毒的威胁。乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸，基础状态下，肝脏每天约摄取转化乳酸1290mmol/L，当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时，H+就会以至少50mmol/h的速率在体内蓄积。按照这个速度，体内碳酸氢根就会迅速被中和。几小时内就会发生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成过多，这个酸中毒过程就会更快发展，从而导致体内代谢的严重紊乱。动物实验表明高乳酸血症可以损害蛙心房肌的收缩力，致正常大鼠运动耐力下降，降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用，可能是促使心肌损伤和心律失常的机制之一。但是，对休克所致的乳酸性酸中毒，应用缓冲剂以纠正酸中毒，并不能实质性地改变临床结果。对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。乳酸和重症患者预后相关性研究•重症患者死亡预测在指导ICU患者治疗中有重要价值,有助于及时发现病情急剧转折,自Huckabee发现低血容量休克和乳酸增高相关并发现乳酸和危重症死亡相关后,很多研究表明乳酸和各种原因休克病死率相关。•乳酸在重症中有运用价值,但这种价值不仅是反映机体缺氧严重程度,更为重要的是反映了各个脏器功能衰竭的严重程度,临床观察到,随着多器官功能衰竭评分逐渐增高,机体乳酸值也相应增高,病死率相应增加。当乳酸2.3mmol/L的危重病患者护理上须采取一系列的措施，包括:l)专人看护，密切观察病情，准备急救物品，发现病情变化或异常需及时报告与处理;2)维持水电解质平衡,积极寻找乳酸增高原因;3)积极的呼吸与循环功能支持，给予机械通气，持续性血液透析治疗等;4)预防继发感染，预防褥疮等并发症发生;5)营养支持，保证足够的能量;6)注意安全，必要时给以镇静及镇痛。随着乳酸的动态监测在危重病人预后中价值凸现，对危重病病人实施血乳酸监测，特别是动态监测有明显的临床价值。但目前，究竟哪一时段、多少临界阈值的乳酸清除率对预后评估具有最大的敏感性和特异性尚无定论，均需进一步探讨。谢谢聆听！