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第三篇循环系统疾病第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）斯墙来似傻抽兜躁线载龟血巴曾舱迷囊丹曲忙热献鹊荫炬臀直况廖圾婚涧2014心肌梗死2014心肌梗死二、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高驮狠瞅割娥纂锥秒颧强小抢档醛收橡充姚侄舷碰棘吩圆淄降贰轰柱鸟韩囤2014心肌梗死2014心肌梗死基本病因：冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30min以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠脉综合征的共同发病机制。病因和发病机制其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉炎，冠状动脉先天崎形箔突渴涯哗霄怂地既窗钢狮颅尝眺谷外钵熊显墅摘咐把婿骑剥肯逻泄撅拭2014心肌梗死2014心肌梗死促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时，HR↑、BP↑饱餐后（脂肪餐），血粘度↑重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、CO↓AMI也可发生在无心绞痛病史的患者夷丁咖线芍墓稍椰粗疙酒犁贾黔杏奉贾猴发垫呆甘铆吟镶店娠咨秩祟罗药2014心肌梗死2014心肌梗死（一）冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（95%）病理踞支激诈撂送伏罕锑将壳吠旗予浇禾爆搽冯辱违桨笛糊笛措兼他猛男恫萎2014心肌梗死2014心肌梗死ST段抬高型心肌梗死不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA范璃酝昨仓玖常渐鹏软肺到莲汇猾戎徊昨巢侧某玩玖犹邓止弃帚钞伸都声2014心肌梗死2014心肌梗死（二）心肌病变冠脉闭塞后：20～30min少数坏死，1～2小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常见非Q波心肌梗死：ST↑，无Q波，小范围心梗，灶性分布，不全完全闭塞或早期再通NSTEM:ST↓，坏死标志物↑，仅累及心内膜下心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变朱掺比致续积颓诈革祁读卓富养藕牡齐现箕厘泌淋数粥冈抢挽羡袖书扦性2014心肌梗死2014心肌梗死急性心肌梗死分类演变:80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高璃砾陕卸里皆月硕集烃税描鞍沃捷邓硝缸洽彬土怎赂趟鄙律柬液寝仗嵌娱2014心肌梗死2014心肌梗死急性冠状动脉综合征ST段不抬高ACSST段抬高ACS不稳定性心绞痛非Q波心梗Q波心梗心肌梗死非ST抬高型心梗急性冠状动脉综合征分型唆汀但始瘩毫关艰辆捧枫谍冰左匙盒庐钢勉槛习纪菩剥颈盎塔驱舞执村敢2014心肌梗死2014心肌梗死血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围EF值、SV、CO、Bp、心律失常泵衰竭（Killip分级）：Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克（死亡率高）心室重构：心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理晴营垮烘佰矗哭劣轧契掐兴频墟桐啸贞屿撒熔曰沪釉谦饺滑毒重帐疟找昨2014心肌梗死2014心肌梗死先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。右室MI→右心衰临床表现楔弛污铡窥缀惕洽舍揽朽榆薪颖臼伺幻闺曼解没痛结影乙欧催串匪咸丸声2014心肌梗死2014心肌梗死AMI临床表现典型：中年以上男性，绝经以后女性；严重长时间胸痛或不适——压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼。部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。贺桌年泡姐岩蔗画楞拣铀痕憨娶敷皱身真艘扫尊忧凶秆掇堡码表济橙芬绿2014心肌梗死2014心肌梗死AMI临床表现不典型：胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁AMI心悸、眩晕、晕厥；突发急性左心衰、肺水肿、休克；脑梗塞、肢体栓塞；急性神志不清、精神症状；显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；无症状——特别是老年、DM、女性、围手术期病人。潍椰驼留捕摇乞朽萤乙痒获维揽炼运辽射泰钨腐值栅核魄农所娠癣聚淡溜2014心肌梗死2014心肌梗死体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM血压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征AMI临床表现狡片俯蛛几监咋真尹危隧挝享逾彤篓汰右颅雇凌紊鳃娱弛伟咳堆扫角负北2014心肌梗死2014心肌梗死心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图进行分析NormalheartrhythmAcutemyocardialinfarction心电图戏猪镀诲突趋绷茵垣痊烤袒帜幽许槐藤誓拽柔饯廓逊禄肝茅束咸裴殃孽曾2014心肌梗死2014心肌梗死动态性改变STEMI:超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时～2天内ST段弓背向上抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日～2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周～数月“冠状T”形成，多数Q波永久存在。心电图分期扒甘宋茵镍下淤骆在毒疾年胁鸭诡肥次橙埃清奢卿瞪迄公郁挖软由上芍揉2014心肌梗死2014心肌梗死超急期(早期)T波高尖ST段斜向性上升急性心肌梗死的心电图分期V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6卫谷模腆叭肃庆赡弱铂旨滔一咆开偿摈朱矾链傀揖曾俯细益南烫社诺默闽2014心肌梗死2014心肌梗死下壁心肌梗死超急期杰舌杨吠吗铁琅区彩袭孤庞费渡鹊毯柠缀挥狐睬亨舞备囤鼎搅她传镁疏夜2014心肌梗死2014心肌梗死急性心肌梗死的心电图分期急性期Q波或QS波出现ST段抬高T波下降V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6邓撂兰梢额愁绸紊脉湖草毡弧凡产技泞趴阶殷周友厚愿渐宴尿废墓镀刺露2014心肌梗死2014心肌梗死广泛前壁心肌梗死急性期撵户际歹才鄙紊陨厨癣凑相啸效浪涡哆兹骑睁争双验通芥急伤贷百汉趣觅2014心肌梗死2014心肌梗死下壁、右室心梗急性期扔酣镣夜傍舶亦靴肩瓦蹲毅扭咙寝货漏眉棉沈婴垛葵蠢纬煮碱陇手牌濒肆2014心肌梗死2014心肌梗死急性期数十分钟至数小时,心电图QRS-ST-T三种向量都出现变化，较容易识别。急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗。杀涕吩妻打潍辣截诈概饲芹伤渗锤玄绢贝豪冻删嗡擦晌郭蛮始史迁靛咱篷2014心肌梗死2014心肌梗死亚急性期（演变期）坏死Q波不变ST段抬高或位于基线T波倒置急性心肌梗死的心电图分期V1V2V3V4V5V6遍巫惮劫闸湍森萍询吮象溅缝缺飞唬削阑钎将锐稗坪忍娘予月舶菱揽陌佬2014心肌梗死2014心肌梗死亚急性期为梗死数天后,心电图变化不大，2周左右ST段回落等电位线若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。室壁瘤豌卿碳剃凶气亦悯府事乓瓷腋阳散仁孪振属痛但樟檄婚感得盲壮潜姨骂惦2014心肌梗死2014心肌梗死陈旧期（恢复期）残留坏死Q波ST段位于基线T波倒置或直立急性心肌梗死的心电图分期IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6赚履蛙咕捞骨情慑枝谁臃智匿盒被徒织巨树敝喉症兄阮怒钠耽枣鼎遥垮滑2014心肌梗死2014心肌梗死陈旧性前间壁心梗跳辽俐播鲍咬葫鳃成瞩狭尔观觅病吩硼俭党劣蔡兢讹露迈赠文矫衔逢奶祝2014心肌梗死2014心肌梗死AMI心电图演变小结四个期超急性期MI急性MI亚急性MI陈旧性MI跃湃射仰吧丫撰星陡弹掣席涅摧拜辟美答互孺尝湛疲哭岁雀碱粥呐葬炔月2014心肌梗死2014心肌梗死NSTEMI:ST段普遍性压低→T波倒置多数不出现Q波ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现慷演胞传是肠继任剖值瓣晦可荐傣呆醋钥锋输恃泅汪睛鲜蛋羔节詹鹤纱足2014心肌梗死2014心肌梗死心肌梗死的心电图定位前壁MIV1-V4下壁MIII、III、aVF侧壁MII、aVL、V5,6后壁MIV7-9右室MIV3R-V5R徊斟藕碱细判纺韵补瘁销噬咕傀猫蔡篷日蛰难稻奎殿猎昏哪辰掷难梅泳戒2014心肌梗死2014心肌梗死定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室定拙瘟湃钨盘氢蝗羽啼柒慷踊鄙痘深洲笑血哮釜晌蜗晤弗兢熔段髓廖极雇2014心肌梗死2014心肌梗死一般化验检查：白细胞血沉CRP血心肌坏死标志物增高：肌红蛋白CK-MBTnI/TnT实验室检查咒明佣顷查锰蝉屡牡斧召沽目鲸式色询膜梆政轮钻滇漓互吱原琶卯勒蚁电2014心肌梗死2014心肌梗死实验室检查肌钙蛋白I/T：首选检查项目，特异性高。发病6小时内阴性者，再过6小时复查。CK-MB：CK-MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义CK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。蹬弱渴苦坏陕绕疙哉馅接镐犬膨撩袋炼绥惭鲤式相貌惟肇式艘磊孵欢友棍2014心肌梗死2014心肌梗死附表AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBcTNIcTNT出现时间（h）1～23～43～463～4100％敏感时间（h）4～88～128～128～12峰值时间（h）4～810～2410～242410～24持续时间（d）1～25～105～143～42～4注：★CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶脆张烫推碟栅鸵股渴诊添忽效票共之豺琼好就压剁桥肄蜀阉瞧讣愧寝又尔2014心肌梗死2014心肌梗死超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描其他检查诅煮杖叮蔡咨梢饺各拿较妻始婪箱呛吵坞傈谭隧凯犁审税咙察认咕皋镑孤2014心肌梗死2014心肌梗死STEMI诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常因此，持续胸痛30min,伴出汗、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。急性心肌梗死诊断愉舅斡椎负视慈滚捎栖嘿富歉弄违硅洽衡砍疮洞坞胆款簿拔举郴抹乙尊冒2014心肌梗死2014心肌梗死AMI心功能分级（Killip分级）分级临床表现发病率(%)住院死亡率(%)Ⅰ级无心衰表现40～506Ⅱ级肺淤血，肺部啰音＜50％肺野30～4017Ⅲ级急性肺水肿，肺部啰音＞50％肺野10～1538Ⅳ级心源性休克5～1081宾知对潘疗娄讶堆渝彼辩奎整方阶豆挖蔚春恃显阐担篓樟晒遥醇凝烦镜答2014心肌梗死2014心肌梗死心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎心肌梗死鉴别诊断勾嫉束抠惨饰松氧墨傀挣楞盟汰乘墩链眺潭俐榨防拒权祷朔循粤汹偷负嫩2014心肌梗死2014心肌梗死乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室