如何做好三甲医院评审准备工作(2018年)

如何做好三甲医院评审准备工作2018年1月ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无改进、检查保持、改进保持、改进监管、监测分析、整改培训、学习知晓、理解有效执行制度、职责标准、规程患者安全医院评审评价追踪的真谛强调的是——现场。关注的是——流程和系统。注重的是——真实信息和数据。导向的是——重在落实和持续改进。注重执行和落实,注重过程和流程,注重持续改进和提高,注重质量管理工具的运用以及数据和实例证明.评审重点•在一个环节发现问题后，会上、下追踪，通过现象看本质；•查C条款的问题，要追踪B条款的监管，确认矛盾处，印证执行层、监管层和顶层设计的一致性，监管的时效性和持续改进的有效性；•前面科室检查的问题可在后面的科室检查中求证；•区别是个别还是普遍、是个案还是系统，会多方验证、核实落脚点是病人是否得到安全、有效、方便和价廉的诊疗服务！•写与做的一致性，做与说的一致性，做与记的一致性!•各部门、各种记录不要相互矛盾！现场评价的方法查阅资料调查访谈实地查看抽查考核追踪检查以检查的内容确定检查的方法从不同角度证实问题选择检查方法基本法：看、问、查、追依法执业《医疗机构执业许可证》定期校验。根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。各级各类卫生技术人员均取得执业资格使用“非卫”从事诊疗活动：抽查医技科室排班表，抽查病历中的申请单、报告单的签名核查；核实：其诊疗活动与注册执业类别、范围是否一致规章制度、岗位职责完善的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范（各科室现场执行版本一致、有效）全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%，并遵照执医院对各部门工作制度统一审核、调整、发布（杜绝各科室未经医院批准随意编制制度）；有管制度的制度。领导层和管理层院长是对口支援工作第一责任人院长是医院应急管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人院长是医院信息化建设第一责任人院领导和科室管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，接受全面质量管理培训与教育，掌握一种及以上管理常用技术工具；领导护理组织管理体系；院领导行政查房院领导指挥协调大规模抢救工作8评审的重点——管理查疏漏、风险、隐患，对照标准细则条款找不足查的是法律、法规、规章制度的落实查的是相关规范、指南、标准的落实查的是管理能力和管理成效医院自查自评的是管理评审员评审评价的是管理9管理的系统性写与做的一致性（制度落实）做与记的一致性（管理痕迹）做与说的一致（遵章守纪）医护技的一致性（以病人为中心）执行人员的一致性（管理规范化、标准化）全体员工执行法律法规、规章、规范、规程和标准的一致性（医院管理的系统性）10医院的职能与任务制定医院远期与中长期规划以及年度计划（计划与规划的关联性一致性，科室计划与医院计划）医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划（宗旨愿景与规划的一致性）医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓规划内容——目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等；11医院人力资源各级各类卫生技术人员配比合理，花名册、工资表、排班表（院科两级人员紧急替代程序与替代方案，紧急替代人员的有效联络方式（表，电话）新员工岗前培训及住院医师规范化培训（资料）重点专科建设和学科带头人专业技术水平（资料）卫生专业技术人员技术档案和继续医学教育情况员工职业暴露和防护情况（处理方法、防护设施）12医院人力资源各种比例；人员紧急替代方案，联系方式，替代方案模拟演练；高危技术授权管理；抽查医务人员技术档案13医院信息管理领导小组、专职人员、规划计划；规章制度、安全防护、经费保障；医院管理系统，资源管理系统，临床信息系，医院信息平台电子病历）功能分级3级以上；连续、系统、准确的采集、储存、传递、处理相关信息；互联互通，交互共享系统瘫痪应急处理14医院财务与价格管理统一领导集中管理，实行总会计师制；财务人员配置到位，会计人员持证上岗；执行《会计法》《预算法》《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律法规；财务制度、价格管理制度健全并落实；合理编制预算严格执行加强预决算管理和监督；收支结余管理、流动资产和固定资产管理；实施内部和外部审计；药品及高值耗材采购制度和流程；绩效工资管理制度个人收入不与业务收入直接挂钩15医德医风管理16依据：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）（卫办发〔2007〕296七项考核内容三种考核方法：自我评价、科室评价、医院评价四个考核等级：优秀、良好、一般、较差一个档案：医德考评档案•组织、工作制度、人员岗位职责和持证上岗；•水、电、气等后勤保障满足医院运行需要★•应急预案；•节能降耗措施和控制指标；•物资管理—采购、验收、入库、保管、供应、使用制度与流程、账物实相符；应急物资管理•膳食服务—食品卫生管理、食品留样管理、突发食品卫生安全事件预案和处理；•医疗废物管理—医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和工作人员防护；污水处理管理后勤保障管理特种设备管理变电所、锅炉房、水泵房、大型压力容器、电梯等；三证：特种设备注册登记证，检验合格证、作业人员取得资格证；三落实：落实安全管理组织和责任人员，落实安全岗位责任制，落实管理制度及操作规程；一预案：建立有效的特种设备事故处置应急预案，并演练；18查看：年检标签在明显位置标识，人员持证上岗，管理制度与操作规程执行情况，设备运行状态、维护维修记录访谈：电梯工、锅炉工、电工证件、岗位职责、操作规程、应急处理流程及维护安全保卫管理组织健全、制度完善、人员、设备、设施符合规范；视频监控符合标准：事故2小时内解决、视频图像保存≥30天、时间误差≤30秒；视频资料的调取审批；重点部位监控消防安全管理★消防安全管理制度、教育制度和应急预案；消防器材台账完好、按时巡检并记录；消防标识醒目、消防通道畅通、消防预案及演练符合实际；职工会使用灭火器材、各科室和场所人员报警、灭火、疏散病人分工明确。20危险品管理•危险品——指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等危及人身和财产安全的物品。•危化品——2105年版危化品目录中国家规定的危化品共计2828种，涉及到医院的主要有笨类、酸类、烷类以及某些化学试剂危险品管理•统一的管理部门、全院的危化品目录；•完善的危化品管理制度；•审批、购买、领取、使用、保管、废液处理流程；•库房存放安全，科室账物相符；•有安全事件处置预案和程序、相关人员知晓；•相关科室及场所：检验科、放射科、放疗科、污水处理站。环境卫生与无烟医院•环境：优美、硬化、绿化、整洁、舒适；•卫生间清洁、无味、防滑，有供残疾人使用的设施。无烟医疗卫生机构标准（试行）一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；二、建立健全控烟考评奖惩制度；三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；四、各部门设有控烟监督员；五、开展多种形式的控烟宣传和教育；六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟；八、所属区域内禁止销售烟草制品；无烟医院在此基础上还要符合以下标准：九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。医学装备管理•三级管理制度：医学装备（设备）委员会——医学装备管理部门——使用部门；•审批、采购、使用、保养、维修、校准、报废；•相关证件、运行状态和日常管理；•急救、生命支持类设备仪器（除颤仪呼吸机）齐全、完好待用★医学装备管理•放射设备管理；•大型医疗设备配置许可证、检查阳性率分析评价、使用效益分析；•强检医疗器械定期检测（心电监护仪）；•医疗设备的质量与安全管理;•医疗器械不良事件监测及处理；•医用耗材，招标、采购、验收、保管、使用、效期管理与溯源管理外包业务管理外包业务的遴选；外包业务合同：规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准；监督考核机制；质量评估与内部审计26三重一大•机制、制度、流程、实施方案；•院长办公会和党委办公会记录；•会议纪要；•档案资料院务公开管理依据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行》）：领导小组、制度、程序；公开的内容：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息；便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等；公开的方式和渠道；信息发布及时、真实、准确；对院务公开的效果评价28患者安全目标（2017）科室质量与安全管理工作质量管理工具的应用会诊管理病案管理临床检验管理审核重点功能放射审核重点药事部分审核的几条主线审核重点药库药品不良反应/事件处理急救药管理基数药管理护理组织管理体系护理部组织管理架构图护理部与院、科签订目标管理责任书院长办公会议、院行政会议记录各层护理管理者岗位职责护理管理制度、考核标准中长期护理规划护理年度计划护理年度总结中长期护理规划及年度计划执行情况有追踪分析，改进情况院领导行政查房记录相关部门支持措施及检查记录，满意度实施护理垂直管理工作方案12三级护理管理人员任命文件按照《护士条例》制定制度护士执业准入管理规定护理人员分层管理规定、名录全院护理人员分层档案护理管理目标、质量标准护理目标管理及质量检查、评价、分析、改进记录护理常规、操作规范核心制度、岗位职责的培训考核、分析、改进记录各专科护理常规（新技术、新项目）修订制度、职责、常规的文件有标识护理管理制度培训计划责任制整体护理模式、岗位职责医院护理人员管理规定、岗位职责、工作标准护理部对各级护理人员进行绩效考核、评价紧急护理人力资源调配规定、方案、流程（各级护理管理部门）护理人力资源储备库及相关规定各级护理人员资质审核的规定、程序聘用人员资质及管理规定聘用人员薪酬分配、福利待遇、社会保险管理制度保障护理人员实行同工同酬、福利待遇、社会保险的制度护理人力资源弹性调配方案护理人员绩效考核方案护理人员在职继续教育培训及考评制度、经费保障各级护理人员在职继续教育计划全院护理人员离职率≤10%护理人员相应岗位职业防护制度、医疗保健服务的相关规定护理人力配备岗位说明书（工作任务、任职条件）专科护理人员培训方案及培训计划护理单元人力配置方案护理人员分管患者符合能及对应负责病人数≤8人（6人）护理人力资源管理临床护理质量管理（病区）符合专业特点的心理与健康指导入院、出院指导、健康促进资料护理查房、会诊、病例讨论制度及记录医嘱核对与处理流程病房安全管理制度、巡视流程护理文书书写标准及质量考核标准体温单、护理评估单、计划单、记录单危重患者护理常规、风险评估、流程、应急预案查对制度与给药规范用药不良反应观察与处置制度及流程优护服务目标落实分级护理的评价记录与持续改进措施患者一览表、床头卡的分级护理标识患者满意度调查表及整改措施优护服务规划、目标实施方案、年度工作计划医院感染管理•是医疗质量与安全不可分割的重要本体构成•不是置身医疗质量与安全之外的“保障因素”•只要管医疗质量与安全就必须关注医院感染管理•医疗管理职能部门同时具有主体责任和监督责任•院感管理实际上是日常诊疗活动中依法规范执业的一部分•科学防控院感是每个人责无旁贷的义务和职责查阅资料•组织机构：人员组成、活动记录，质控效果•岗位职责：履职情况•制度流程：制度的制定、审核、发布、修改、作废程序；•必备的流程•防控措施：落实到病人•预案演练：应急处置预案•计划总结：规划、质量和安全计划（医院、科室）•文件记录：红头文件、合同等；会议纪要、培训、监管检•查、PDCA质评等涉及科室职能科室：医务部、护理部、院感科、预防保健科、门诊部、住院部、总务科、设备科等临床科室：临床科室（治疗室、病室）医技科室：检验科、放射科、功能检查室（B超室）心电图室、门诊等后勤科室：医疗废物、污水、医用织物等。重点关注——手卫生重点关注——安全注射无菌操作技术方面1.注射前需确保注射器和药物处于