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科室运用PDCA工具质量与持续改进成效事例材料科室：重症医学科条款号：4.9.4.1持续改进项目名称：提高手卫生依存性项目具体内容步骤1列问题步骤2找原因（鱼骨图）步骤3确定目标1、医务人员对手卫生的认识高度上升。2、医务人员对手卫生的指征，洗手步骤的正确性知晓率100%。3、手卫生依存性达到95%。4、常态洗手步骤正确执行率85%对手卫生认识高度不够病人病情危重操作频繁洗手步骤正确执行率低对存在问题只是反复强调，实际督察力度不够手卫生依存性低对手卫生在院感预防作用的知识认识不够自我防护意识差病人病情重，操作项目多护士戴手套代替洗手医务人员在操作后洗手步骤不正确或者简化科室自查工作走形式考核人员存在仁慈心理，口头警告多，实际兑现少不能使患者家属参与到手卫生的监督中科室培训不到位存在问题30%40%20%20%对手卫生认识高度不够洗手步骤正确执行率不好病人病情重操作多存在问题只强调实际督察力度不够步骤4制定计划1、2月5日科内组织全员进行培训手卫生知识。2、每周做好手卫生正确性和依从性的监管工作。3、3月份开展手卫生专项考核。步骤5实施改进措施收集数据1、科室定期培训手卫生相关知识，提高自我防护意识2、护士长培训感控组人员，规范手卫生监管的规范。3、质控人员每月对手卫生执行情况及存在问题及时分析反馈4、责任组长参与监管手卫生的落实步骤6检查数据收集是否准确与预期差别0102030405060708090100（%）对手卫生的认识手卫生知识知晓常态洗手正确率手卫生依存性第一季度手卫生执行情况对比1月份2月份3月份步骤7处理制度化稳定运行（重新梳理流程）科内及时分析反馈并进行追踪制定培训与检查计划制定培训与检查计划组织相关培训现场考核做好相关记录对不合格人员追踪考核完善手卫生的设备与用品检查医护人员手消液使用情况日常工作养成良好的习惯促进手卫生依从性达标科室对培训内容进行考核质控人员做好监管考核护士手卫生依存性临床工作中的落实组长对组员进行进一步监管步骤8巩固进一步改进还存在问题纳入新循环（一）实施效果评价1、常态洗手正确率达标87.3%。2、手卫生依从性达到94.36%，较1月份提高，但未达到预期目标。3、手卫生知识知晓率100%。（二）尚未解决的问题将纳入新的循环科室手卫生依从性需加强督查，该问题纳入到下一个管理循环，从而促进手卫生依从性达标。