常见症状护理

LOGO常见症状的护理陈红琢兰州大学第一医院Email:[e-mail]陈红琢兰州大学第一医院[e-mail]目录发热水肿与压疮咳嗽与咳痰咯血与呕血急救的一般措施发热发热：指机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。发热相关护理问题：体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关营养失调：低于机体需要量，与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关体液不足：与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关潜在并发症：意识障碍或惊厥，与高热或超高热有关发热体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关护理措施：1.降低体温——物理和药物，30min复测体温2.加强病情观察生命体征：4次/日，4h/次（高热），1-2次/日伴随症状：严重程度及改善情况原因及诱因：有无解除物理降温注意事项：局部（冰槽、冰帽和冰袋）——用冷时间≦30min,休息60min再次使用，每30min复测生命体征，肛温≧30℃注意观察头部皮肤变化，每10min查看局部皮肤颜色，注意耳廓有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化。毛巾冷湿敷——每2-3min更换一次敷布，15-20min/次。全身（39.5℃）——温水温度32-34℃，头部冰袋、足底热水袋（60-70℃），20min/次乙醇浓度25-30%，温度30℃胸前区、腹部、后颈部、足心部忌用冷发热治疗效果：对比治疗前后和实验室检查结果观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化3.补充营养和水分：三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素）和易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，鼓励多饮水，3000ml/日4.促进患者舒适：休息、口腔护理、皮肤护理5.心理安慰水肿与压疮水肿：过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀水肿与压疮体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关相关护理问题水肿与压疮体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关肾性水肿措施：1.休息①严重水肿，卧床②下肢明显水肿，抬高下肢③阴囊水肿，吊带托起④水中减轻后，可下床适度活动水肿与压疮2.饮食护理①限制钠盐，2-3g/天②液体视水肿程度、尿量而定尿量1000ml/日，不限水，但不可过多饮水尿量500ml/天或严重水肿，量出为入（前一天尿量+不显性失水）③蛋白质低蛋白血症若无氮质潴留，1.0g/kg.d优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），但不宜高蛋白饮食有氮质血症者限制蛋白摄入，0.6-0.8g/kg.d优质蛋白慢性肾衰，GFR50ml/min,限制蛋白摄入水肿与压疮④足够的热量，尤其是低蛋白饮食者，≧126KJ/kg.d⑤补充各种维生素3.病情观察：记录24h出入量，定期监测体重，监测生命体征，尤其血压4.用药护理：观察有无低钾、低钠、低氯性碱中毒血钾：3.5-5.5mmol/l血钠：135-145mmol/l血氯：96-108mmol/l血钙：2.2-2.7mmol/l5.健康指导：水肿的原因、自我饮食、饮水安排、出入量的自我评估、药物指导水肿与压疮心源性水肿护理措施：1.休息：如肾性，若有胸腹水，易采取半卧位2.饮食护理低盐易消化饮食，少量多餐,5g/日低蛋白血症者静脉补充清蛋白，限制钠盐限制高钠饮食，饮水1500ml/日3.利尿剂的护理：如肾性4.病情监测：晨起排尿后，未进早餐，着同一服装、在同一时间，用统一体重秤测量体重，准确记录出入量，尿量30ml/h,j及时告知医生，有腹水者每日测量腹围，水肿与压疮肝源性水肿护理措施：1.体位：如肾性，大量腹水取半卧位2.避免腹内压骤增，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等3.饮食护理：高热、高蛋白，高维生素，易消化饮食血氨升高时，限制或禁食蛋白质，病情好转逐渐加量，并以植物蛋白为主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少）限制水钠：腹水者低盐或无盐饮食500-800mg/日，进水量1000ml左右饮食应避免损伤曲张静脉水肿与压疮4.营养支持：高渗葡萄糖、复方氨基酸等利尿剂的运用：特别注意水电解质酸碱平衡，速度不宜过快，体重0.5kg为宜5.病情观察：观察水肿消长情况、血清电解质和酸碱度的变化水肿与压疮皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关护理措施：1.保护皮肤：保持床单位清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者使用气垫床或按摩床2.定期协助患者更换体位，骨隆突处垫软枕或水袋，经常按摩3.使用便盆动作应轻巧，勿强行推拉4.嘱患者穿柔软宽松的衣服5.加强患者营养，鼓励患者多活动水肿与压疮项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可疑坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法自行翻身大部分需要帮助少部分需要他人协助可自行翻身营养摄取能力非常差可能不足够足够非常好摩擦力/剪切力有问题有潜在危险无明显问题评估值：15-16分:有轻度危险；13-14分中度危险；10-12分：高度危险；＜9分：极高度危险压疮发生危险因素评估量表咳嗽与咳痰咳嗽：是一种突然、爆发性的呼气运动。是机体保护性反射动作。咳嗽频数影响工作和休息，是病理性表现。咳痰：指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。咳嗽与咳痰清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关护理措施：1.一般护理：室温适宜的温湿度，注意通风，保暖2.饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物；保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出3.避免诱因：避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激；戒烟；避免剧烈运动，注意保暖咳嗽与咳痰4.病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等；正确收集痰液标本，及时送检；同时做好抢救准备5.促进排痰①指导患者有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出咳嗽与咳痰②湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。湿化气道注意事项：防止窒息控制湿化温度（35-37℃）避免湿化过度（10-20分钟）防止感染，加强口腔护理咳嗽与咳痰③胸部叩击与胸壁震荡：适应症：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者方法（胸部叩击）：病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐咳嗽与咳痰方法（胸壁震荡）：操作者双手掌重叠、肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施压一定压力并做轻柔的上下抖动，震荡病人胸壁约5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期注意事项：操作前准备：向病人解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；以用单层薄布保护胸阔部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时震荡效果咳嗽与咳痰操作时：叩击时应避开乳房和心脏操作力度、时间和病情观察（震荡时间以5-15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成）操作后：协助做好口腔护理询问病人感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及罗音变化咳嗽与咳痰④体位引流：适应症：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人禁忌症：严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困难、发绀者、近1-2周内有大咯血史，或年老体弱不能耐受者体位选择原则：病变部位处于高处，引流支气管开口向下⑤机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰咳嗽与咳痰机械吸痰注意事项：每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度；吸痰管大小合适，抽吸压力要适当注意无菌操作定时吸痰吸痰时观察痰液的性质和病人反应6.用药护理：按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物，如排痰困难者不能自行服用强镇咳药咯血与呕血咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。呕血（hematemesis）：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出。咯血与呕血有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关主要护理问题：咯血与呕血的区别咯血与呕血有窒息的危险：与大量咯血或呕血、咳嗽无力、意识障碍有关护理措施：1.休息与体位：病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度；小量咯血者应静卧休息；大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动；协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散2.饮食护理：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅咯血与呕血3.健康指导：告诉病人咯血时不要屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留积血咯出。及时为病人漱口，保持口腔卫生4.病情观察：密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救咯血与呕血窒息的抢救配合①立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出②及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块③血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸④给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂⑤密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生咯血与呕血⑥用药指导：使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息咯血与呕血⑦心理护理：对咯血病人给予心理安慰，遵医嘱给少量镇咳剂，减轻其恐惧心理鼓励病人将血轻轻咯出病人面部及其他部位的血迹应及时用清水洗净，消除一切不良刺激，使病人尽快安静休息，以避免再次咯血咯血与呕血有循环血量不足的危险：与大量咯血或呕血所致循环障碍有关护理措施：1.迅速建立静脉通道：宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血；补液过程中注意晶体和胶体的搭配2.病情监测：⑴生命体征⑵精神和意识状态⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷；周围静脉特别是颈静脉充盈情况咯血与呕血⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血