达美康联合基础胰岛素病例分享

病例分享达美康联合基础胰岛素治疗武进人民医院内分泌科张磊病史病人，男，39岁。主诉：口干，多饮6年，血糖明显升高1月既往治疗情况：曾口服美吡达，万苏平等否认既往有其他病史体格检查一般情况血压：120/70mmHg身高：170cm体重：70kg体重指数：24kg/m2心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征：双足背动脉搏动，痛温觉，跟，膝腱反射未见明显异常。辅助检查糖化血红蛋白10.3%空腹C肽3.35ng/ml空腹静脉血糖10.7mmol/l血尿常规，肝肾功能，尿微量蛋白正常。血脂：TC4.17mmol/lTG1.99mmol/lLDL-C2.26mmol/l眼底，双下肢彩超和肌电图检查未见明显异常诊断2型糖尿病高脂血脂治疗时间空腹早餐中餐晚餐来得时口服药110.719.415.617.910u达美康60mgqd+拜唐苹50mg(中，晚餐时）39.514.913.817.312u达美康60mgqd拜唐苹50mgtid78.212.811.214.314u达美康60mgqd拜唐苹早100mg中50mg晚100mgtid109.110.98.511.614u同前127.310.28.510.514u同前146.18.99.88.214u同前2型糖尿病病程中β细胞功能下降是关键1.Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239–246.2.AdaptedfromLebovitzH.DiabetesRev.1999;7(3):139-153.年餐后血糖空腹血糖糖尿病糖尿病前期(IFG,IGT)胰岛素抵抗胰岛素水平最大β-细胞功能血糖(mg/dL)相对量(%)-15-10-505101520253035030025020015010050250200150100500β细胞功能早期开始并持续下降诊断T2DM时已下降超过50%高血糖和β细胞功能衰竭形成恶性循环GaryTaubes,Science,2009;325(5938),256-260胰岛素抵抗β细胞功能衰竭高血糖糖尿病并发症大血管并发症微血管并发症神经病变炎症*脂质超载*基因×环境合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等临床研究：长期高糖毒性使β细胞功能显著下降L.Monnier,etal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation.2006;36:231–235HOMA2%B:胰岛素分泌指数P＜0.0001HOMA2%BHbA1c水平(%)＜88~9.9≥10HbA1c水平(%)P=NSHOMA2%S＜88~9.9≥10胰岛素分泌功能呈显著下降趋势胰岛素敏感性呈下降趋势HOMA2%S:胰岛素敏感性指数不同FPG水平变化率李光伟，中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)中国患者β细胞功能随FPG升高显著下降一项全国性研究，入选9个城市21家医院新诊断的2型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常者(n=40)，评价不同FPG血糖水平胰岛素敏感性和β细胞功能的变化不同FPG水平变化率NGTFPG6.96.9≤FPG8.38.3≤FPG9.7FPG≥9.7胰岛素敏感性β细胞功能指数(mmol/L)24222121207678797980020406080100BHGPPHG≥9.59.0-9.48.5-8.98.0-8.48.0基线HbA1c(%)空腹血糖对总体血糖的贡献率达3/4以上RiddleMC,etal.Diabetes,2010;59(Suppl.1):A171.6项治疗达标设计的研究。1699名应用OAD和饮食的T2DM患者(59±9岁，糖尿病病史9±6年，FBG193±48mg/dL，HbA1c8.7%±0.9%)采用基础胰岛素(glargine或NPH)治疗24-28周，平均A1c7.0%，FPG7mmol/L7点血糖谱，以5.6mmol/L作为高FBG标准胰岛β细胞功能水平决定着临床治疗方案AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249β细胞功能(%)诊断生活方式干预口服降糖药物基础胰岛素基础－餐时胰岛素预混胰岛素或对于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者,应选择降糖疗效更强,更能迅速控制血糖的药物或起始联合治疗NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.对于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者应迅速强效降糖2009ADA-EASD共识2012年ADA-EASD立场声明：规范胰岛素治疗的选择流程实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.首选应用口服降糖药物治疗而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的胰岛素治疗方案2012年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费患者参与治疗方案的制定InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.考虑患者意愿打针还是吃药？花费高低？方案执行难易？磺脲+基础胰岛素疗效优于单纯预混胰岛素HbA1c(%)6.07.08.09.010时间(周)04812162024预混胰岛素基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍24周、多国、多中心、开放、平行对照研究，371名服用口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分入每日一次甘精胰岛素+现有口服药治疗组或每日两次单纯预混胰岛素治疗组JankaHU,etal.DiabetesCare.2005;28:254–259,-2.0-1.5-1.0-0.50.0-1.64-1.31HbA1c(%)预混胰岛素基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍P=0.0003磺脲类+基础胰岛素较单纯预混胰岛素更多减少远期并发症的发生JankaHU,etal.IntJClinPharmacolTher.2007Dec;45(12):623-30甘精胰岛素+磺脲类+二甲双胍较单纯预混胰岛素10年风险下降百分比(%)总事件总事件死亡率大血管并发症眼部疾病肾系统神经血管系统8642010微血管并发症-6%-8%-11%-7%-5%-3%-3%基于LAPTOP研究结果，用DMM模型预测两种治疗方案控制血糖和对远期并发症的疗效。两种治疗方案为：基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍vs单纯预混胰岛素。基于DMM模型的10年风险模拟结果降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务2010年中国2型糖尿病防治指南2012年ADA指南中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南.2010版良好FPG控制是长期血糖控制的基础有利于延缓β细胞功能减退有利于评估HbA1c水平降低FPG升高带来的并发症风险总结良好的FPG控制是长期血糖控制的基础应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护β细胞功能，更好降糖达标,远期并发症发生率更低格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案可能适用的人群：口服降糖药物控制不佳的T2DM患者新诊断血糖水平较高的T2DM患者体会格列齐特缓释片联合基础胰岛素治疗更有效降低HbA1c更有效降低FPG有效降低血糖波动低血糖及严重低血糖发生率较少患者体重增加程度较轻依从性好