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气管切开病人的护理脑外科郑兰飞历史最早有关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda”(Goodall，1934)，公元2世纪时Galen和Aretaeus的著作中也提到过这种治疗方法。但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”(Goodall，1934)。1546年一位意大利医师，AntonioMusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术(Frost，1976)。定义是切开气管颈段前壁（甲状软骨下），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。气管切开的位置带气囊气管套管金属套管气管切开的方法•气管切开术•经皮气管切开术•环甲膜切开术•微创气管切开术气管切开的主要目的1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。适应症喉阻塞下呼吸道分泌物潴留取气管异物颈部外伤伴有气管损伤气管切开的优点易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染等气管切开的缺点一.术前护理1.用物准备气管切开包、手套、选择合适型号的气管套管、局麻药物、消毒棉球、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、照明灯，必要时备抢救物品。注意事项2.环境准备环境要安静、整洁，减少人员流动，要遮挡病人，劝说家属离开操作区域。二.术中配合1.安置好病人的体位：将枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。2.协助打开气管切开包。3.密切观察病情变化,有异常及时报告医生并协助处理。4.吸痰。5.固定好套管并做好湿化及吸氧。6.术毕安置体位（一般平卧位），整理用物，洗手记录。注意事项三.术后护理问题个别讨论•气管切开的固定固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜每日要检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带注意事项三.术后护理问题个别讨论气管切开的固定非计划性脱管问题怎样防止气管切开套管脱出？注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血压及心率的改变注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰注意事项吸痰管的选择管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长4－5cm三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰注意事项吸痰并发症低氧血症心律失常肺不张气道损伤感染、出血、疼痛等三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰预防吸痰相关合并症的技术注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）使用合适型号的吸痰管吸痰时动作要轻柔吸痰时间小于15秒吸引压力适当将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道分泌物的清除—吸痰注意事项吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加血氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善三.术后护理问题个别讨论•气道湿化目的替代上呼吸道的温、湿化功能注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道湿化湿化方式的选择温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入应用推注泵持续静注湿化液气道内注入或滴入湿化液注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道湿化根据痰液的粘稠度调整气道湿化痰液黏稠分三度：Ⅰ゜痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ゜痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净Ⅲ゜痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗注意事项三.术后护理问题个别讨论•气道湿化注意事项湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重三.术后护理问题个别讨论•气囊管理注意事项气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气三.术后护理问题个别讨论•气囊管理理想的套囊充气封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O)注意事项三.术后护理问题个别讨论•气囊管理气囊放气？高压气囊与低压气囊？注意事项三.术后护理问题个别讨论•气囊管理气囊上分泌物的清除目的清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染注意事项三.术后护理问题个别讨论•气囊管理气囊上分泌物的清除方法一口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。注意事项三.术后护理问题个别讨论•气囊管理气囊上分泌物的清除方法二口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。注意事项三.术后护理问题个别讨论•喂养及胃管最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好注意事项三.术后护理问题个别讨论注意事项•并发症的护理出血原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。处理：发生大出血时，立即进行气管插管压迫止血。三.术后护理问题个别讨论•并发症的护理注意事项皮下气肿原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。处理：发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利于观察进展情况。三.术后护理问题个别讨论•并发症的护理意外脱管注意事项原因：常因为固定不牢固所致，不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。预防：随时检查系带及气囊充气情况。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。三.术后护理问题个别讨论•并发症的护理注意事项感染（切口及肺部感染）原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药三.术后护理问题个别讨论•并发症的护理气道梗阻－痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道注意事项三.术后护理问题个别讨论注意事项•并发症的护理纵隔气肿和气胸原因：切口过低、气管前筋膜分离过度、切口缝合过紧。处理：及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。三.术后护理问题个别讨论•并发症的护理呼吸骤停原因：长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。处理：积极处理原发病，建立有效的呼吸功能。注意事项四.拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。如堵24—48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2—3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。结束语强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大程度保证病人的安全。