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临床常见症状的观察及处理LOGO目录一、呕血及便血二、恶心、呕吐三、水肿四、尿量异常五、意识障碍LOGO呕血及便血呕血定义是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。LOGO上消化道出血量与呕吐之关联•血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。•如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。•出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。LOGO便血便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。定义LOGO便血的原因•上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害食管静脉曲张、胃癌等•下消化道疾病：肿瘤、缺血性结肠炎（栓塞、夹层、血栓）、痔、肛裂等•全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病LOGO影响便血颜色的因素•出血部位•出血量•血液在肠腔内停留时间LOGO出血部位•上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”•下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。•黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。LOGO出血量•出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜红色。•出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。LOGO注意：食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、碳粉及中药也可使粪便变黑LOGO呕血及便血的护理评估病因评估•临床表现：消化道症状•既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史•诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等LOGO思考题大家还碰到过什么情况下患者可以出现黑便？当出现黑便时，护士要做什么？如何进行隐血试验的饮食宣教？我院哪些常用药物会损害胃粘膜？服用时应注意什么？LOGO护理评估评估失血量—1•隐血试验阳性：每日失血5ml以上•出现黑便：失血量在50-70ml以上•出现柏油便：失血量在500-1000ml•呕血：胃内积血量达250-300ml※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。LOGO护理评估评估失血量—2休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54•休克指数=1，提示失血量约1000ml•休克指数=1.5，提示失血量约1500ml•休克指数=2，提示失血量约2000mlLOGO护理评估评估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时：——除头晕、畏寒外,多无血压脉搏等变化；出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促）的表现LOGO护理评估评估出血是否停止•不能单凭粪便颜色判断•评估一般情况•评估病情是否变化•评估血压、脉搏LOGO护理评估•心理状况：恐惧、焦虑•社会状况：家庭支持系统、自身状况•学习的需求：认识疾病，改变生活习惯LOGO出血的监测与处理出血先兆的观察•呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适•黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进•黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克LOGO大出血的紧急处理去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息•急查血型和备血•建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路•留置导尿•吸氧•密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等•准确记录出入量LOGO口服止血剂的配制与用法A、0.9%冰盐水100ml+去甲肾8mg每次口服33mlB、0.9%冰盐水500ml+凝血酶400单位每次口服100ml每2小时交替口服A和B，共10次LOGO基础护理饮食护理：A、出血期禁食24-48hB、出血停止，给予少量流质易消化饮食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和过酸的食物和饮料口腔护理：每次呕血后漱口体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育LOGO恶心、呕吐定义恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔排出体外的现象。LOGO原因腹部疾病主要是胃肠道、肝胆道、胰腺等问题如：腹部急症、胃肠道疾病、病毒感染LOGO中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑外伤等，通常会造成颅内压升高而引起呕吐。患者出现恶心、呕吐，同时伴有意识的改变，立即告知医生，警惕脑血管意外的发生。LOGO前庭障碍性疾病迷路炎、美尼尔氏病、晕动病注意与脑血管意外相鉴别。药物引起的刺激：抗癌药物、吗啡、洋地黄、多巴胺、麻醉药等刺激呕吐中枢，造成呕吐。LOGO临床表现酸碱失衡电解质紊乱：低氯、低钾可造成心律不齐甚至心跳停止吸入性肺炎、窒息LOGO对呕吐的观察•性状：一般呕吐物含有消化液及食物。颅内压增高时，呕吐呈喷射状。•量:成人的胃容量大约为300ml，呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。•色：上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或红色；胆汁反流入胃时呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变而长期潴留在胃内，呕吐物呈暗灰色。•气味：呈酸味为普通呕吐物；呈碱味为胃内出血；呈苦味为胆汁反流；呈腐败味为幽门梗阻；呈粪臭味为肠梗阻。LOGO护理措施原则维持水电解质及酸碱平衡；避免误吸和再次恶心呕吐。LOGOA、采取侧卧及头部抬高的卧位B、给氧C、保持上呼吸道通畅，除去口鼻中的异物与分泌物，准备负压吸引装置插鼻胃管引流呕吐物D、必要时给予吸痰，注意动作轻柔E、改变病人体位时，应动作轻缓，避免突发动作引起呕吐。伴有意识障碍病人的护理措施：LOGO避免用力咳嗽、用力解便等依医嘱限制水分摄取量，一般约限制在1500ml/天维持体液及电解质平衡：低血钾高血钾如果使用洋地黄等治疗性药物，应定期监测其血中浓度是否在正常范围内。(地高辛浓度正常值：0.8-2.0ng/ml)LOGO水肿定义水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀，可分为全身性与局限性。水肿的特殊形式发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液和心包积液。LOGO病因及分类心源性水肿（重点）肾性水肿肝性水肿内分泌性水肿孕期水肿特发性水肿LOGO心源性水肿主要是右心衰的表现●特点：首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、严重时可出现胸水、腹水。LOGO护理措施观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其范围大小及皮肤状况；每天测量病人的体重；观察生命体征、中心静脉压（CVP）的变化观察伴随症状，如呼吸困难LOGO提供病人舒适姿势与安静环境。A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，原则上采坐位、半坐卧为主；B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉回流。限制钠盐及水分摄取。LOGO皮肤护理A、保暖B、保持皮肤、粘膜的清洁C、预防压疮维持水电解质平衡心理护理LOGO尿量异常尿液形成的机理简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用正常尿量：1000-2000ml/24hLOGO多尿：24小时尿量超过2500ml少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿。定义LOGO少尿及无尿的原因肾前因素：有效血容量不足：如各种原因的大出血心排血量下降：AMI、HF等LOGO肾内因素：肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊娠毒血症等。肾后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石等。LOGO水、电解质、酸碱平衡紊乱全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感觉及意识障碍循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。临床表现LOGO护理措施A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知医生。B、每日测量体重。C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血压或中心静脉压的值。E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的出现。维持体液及电解质的平衡LOGO供给适度的营养依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。预防感染及伤害，避免继发性感染A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床LOGO意识障碍定义意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。LOGO临床表现嗜睡意识模糊：对时间、地点、人物的定向力障碍昏睡昏迷谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱躁动、言语杂乱。LOGO几种意识障碍类型的比较嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷唤醒能不易不能不能回答问题正确含糊答非所问不能不能反射正常正常对声、光刺激无反应；对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动吞咽反射、咳嗽反射可存在深、浅反射均消失类型鉴别LOGO瞳孔的状况是昏迷者神经检查的重要项目。瞳孔观察内容：大小（2-5mm）、形状、边缘、对称性、对光反应瞳孔的观察LOGO护理措施A、保持尊重的态度，且动作轻柔敏捷，提供所需之护理。B、定期协助病人修剪指甲，避免抓伤皮肤C、床旁桌置放压舌板，以备痉挛发作时分隔上下牙齿，防咬伤舌头；但病人若牙关紧闭，则不可强行置入。D、固定病人身上各种管道，避免非计划性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床栏杆，倘若病人呈现极度躁动不安，可给予适当的约束，以防止受创或自我伤害。维护安全，预防发生意外伤害LOGO昏迷病人护理措施A、平卧头偏向一侧或侧卧，及时清理呼吸道分泌物B、严密观察生命体征及瞳孔变化C、肢体按摩及功能锻炼D、维持水与电解质的平衡E、加强基础护理，保持清洁与舒适F、保护眼睛，预防角膜损伤。LOGO案例分析1病情简介：患者xxx男性62岁70kg诊断：冠心病单支病变、高血压三级既往史：胃溃疡病史，胃溃疡已治愈。病情摘要：急性前壁心梗后一个月，行冠脉支架植入术，术后当天HR90bpm,Bp70/40mmHg，SPO290%，四肢末梢冷，少尿，给予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等药物静脉泵入，动静脉置管，置IABP等治疗。术后第三天，发现大便隐血试验阳性，大便颜色正常，Hb、RBC正常，HR65bpm，Bp120/60mmHg。给予治疗后，术后第四天患者解成形黑便两次，感头晕乏力，P80bpm，BP100/60mmHg，RBC、Hb正常。术后第五天大便呈暗红色、次数增多、粪质稀薄、肠鸣音亢进。LOGO讨论内容：1.请分析患者支架术后出现少尿的原因。2.术后第三天患者可能发生了什么情况？为什么？3.给予治疗后，术后第四天患者解成形黑便两次，感头晕乏力，P80bpm，BP100/60mmHg，RBC、Hb正常。请估计患者目前的出血量有多少？宣教重点是什么？4.术后第五天大便呈暗红色、次数增多、粪质稀薄、肠鸣音亢进，提示什么？LOGO案例分析2患者XXX女性55岁48Kg主诉：MVR（机械瓣）术后2年，因发热，喘气，下肢轻度水肿入院诊断：MS（中）MI（轻-中）SBE二尖瓣瓣周漏心功能IV级超声提示：二尖瓣瓣